Светлана Подымова - Болезни печени

Заболевание проявляется в первые месяцы жизни желтухой и выраженным кожным зудом. Характерно повышение активности ферментов холестаза, холестерина и желчных кислот в сыворотке.

При гистологическом исследовании выявляются хронический холестаз, пери портальный фиброз, исчезновение внутридольковых желчных протоков.

Внепеченочные проявления характеризуются изменением черт лица и позвонков, наличием пороков сердца, периферическим стенозом легочной артерии, тетрадой Фалло, задержкой умственного развития.

Прогноз. Цирроз печени развивается в 15% случаев, определяющим обычно является тяжесть поражения сердца.

Лечение. Для снятия кожного зуда применяют УДХК (45 мг/кг в сутки), в ряде случаев в сочетании с холестирамином (1 г/кг массы тела в сутки).

Синдром Байлера (прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз – ПСВХ). Заболевание наследуется по аутосомно–рецессивному типу и проявляется на 6–12–м месяце жизни. Ген синдрома Байлера имеет несколько вариантов, например для ПСВХ–3 характерен дефект гена MDR–3.

Клинически характерны симптомы прогрессирующего внутрипеченочного холестаза, при этом активность γ–ГТ может быть нормальной или повышенной при ПСВХ–3.

При гистологическом исследовании выявляются разрушение микрофиламентов желчных капилляров и разрушение желчных протоков.

Прогноз. Цирроз печени формируется уже на 1–м году жизни; позже, к 10 годам, часто развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Лечение. Применяют УДХК, показана трансплантация печени.

Поражения печени у новорожденных, очень чувствительных к внутривенному питанию, возникают тем чаще, чем дольше продолжается это питание. Развитию этих заболеваний способствуют недоношенность, аномалии развития желчных путей, сепсис.

Патогенез неизвестен.

Клиническая картина характеризуется прогрессирующим холестазом. При гистологическом исследовании наряду с холестазом выявляют воспалительную инфильтрацию, фиброз. В таких случаях внутривенное питание нужно прекратить, продолжение внутривенного питания ведет к циррозу печени.

Этиологические факторы или структурные нарушения желчных путей при этих гепатитах неидентифицированы. Как правило, существует семейный анамнез; ахоличный стул наблюдают свыше 4 нед, клинические и биохимические признаки внутрипеченочной билиарной обструкции, которые создают предпосылки для развития хронического заболевания печени, в частности цирроза.

Лечение холестаза у новорожденных. Источником дополнительных калорий являются полимеры глюкозы. Необходимо назначение в достаточных количествах витаминов А, К, D, чтобы предотвратить гипопротромбинемию вследствие нарушения всасывания витамина К, рахит из–за недостаточности витамина D. При холестазе длительностью до 1 года парентерально вводят витамин Е. Зуд снимается холестирамином, при рефрактерных формах назначают антигистаминные препараты.

Синдром Рея – редкое заболевание, которое характеризуется длительной профузной рвотой, неврологическими нарушениями: депрессией, сонливостью, энцефалопатией. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают неэнцефалический отек мозга и жировую дистрофию паренхиматозных клеток многих органов, в частности печени, почек, сердца, мозгового эндотелия и поджелудочной железы. Характерно развитие заболевания у детей, находящихся в фазе выздоровления от вирусных инфекций – респираторных и желудочно–кишечных. Поражаются митохондрии печени, мозга, мышц.

Этиология неизвестна, исследования последних лет свидетельствуют о взаимодействии между внешними факторами и вирусной инфекцией. Грипп и ветряная оспа – наиболее частые болезни, предшествующие синдрому Рея, последний может наблюдаться во время эпидемии. Связь с гриппом имеет сезонный характер, но спорадические случаи синдрома Рея наблюдаются в течение года. Синдром Рея распространен во всем мире, неизвестно, преобладает ли синдром у тех или других народов. Важно отметить взаимодействие синдрома Рея с детскими тяжелыми бактериальными инфекциями и отсутствие связи с генетическими нарушениями. Полагают, что необходим вирусный возбудитель, имеющий определенную специфичность. Однако механизм, связывающий вирусную инфекцию с синдромом Рея, малоизвестен. Заболевают чаще дети в возрасте от 6 до 14 лет, но этот синдром изредка может наблюдаться у малолетних детей и подростков. Предрасполагающими факторами могут быть прием салицилатов, тетрациклина, воздействие афлатоксина, инсектицидов [Tarlow М., 1986].

Клиническая картина. Предшествующее вирусное заболевание протекает обычно, но полного восстановления самочувствия и аппетита не наблюдается. Первоначальные проявления синдрома Рея – постоянная рвота на фоне углубляющейся летаргии, спутанного сознания. Печень увеличивается нерезко или может быть не увеличена. Активность аминотрансфераз обычно повышена. Концентрация фибриногена, билирубина, альбуминов обычно не изменена, заметно снижается уровень пре–β–липопротеидов очень низкой плотности. Основные признаки печеночной дисфункции – снижение уровня протромбина и гипераммониемия. Ввиду того что аммиак аккумулируется в большом количестве, увеличивается синтез оротовой кислоты. Последнее обстоятельство способствует уменьшению синтеза липопротеидов, что ведет к аккумуляции жира в печени.

Различные метаболические нарушения объясняются недостаточной активностью митохондриальных ферментов.

Мозговая симптоматика может стабилизироваться спонтанно или в ответ на проводимую терапию, а затем ухудшается, часто без выздоровления. Быстро развивается кома. Количество воспалительных клеток в спинномозговой жидкости не увеличивается.

Диагноз синдрома Рея основывается на клинических проявлениях и данных пункционной биопсии печени. Уже в первые 2–3 дня после приступа рвоты выявляют в свежезамороженной печеночной ткани или при заливке в парафин мелкокапельную жировую дистрофию гепатоцитов без некротических и воспалительных изменений. Жир имеет гистохимические характеристики триглицеридов, активность митохондриальных ферментов снижается.

Дифференциальная диагностика синдрома Рея, являющегося основной причиной энцефалопатии, связанной с вирусом у детей, проводится с врожденной церебропеченочной дисфункцией, фульминантной формой ОВГ, тяжелой генерализованной вирусной и бактериальной инфекцией, сальмонеллезом, дизентерией, воздействием лекарств, токсинов, синдромом внезапной детской смерти, диабетическим кетоацидозом. Генетические заболевания, похожие на синдром Рея, включают ферментные нарушения цикла мочевины, кистозный фиброз, фруктоземию и др.