Светлана Подымова - Болезни печени

Во многих учреждениях для установления причины поражения печени прибегают наряду с УЗИ (при наличии соответствующего оборудования) к компьютерной томографии и КТ с контрастированием. В современной клинике КТ вытесняет радиоизотопное сканирование печени.

На втором этапе диагностики основная задача – уточнить характер очагового или диффузного поражения печени, т.е. установить нозологический диагноз. Методы, используемые в решении этой задачи, называются селективными. Для диагностики очаговых заболеваний печени селективное значение имеют лапароскопия, селективная ангиография, а также прецизионная пункционная биопсия под контролем УЗИ и компьютерной томографии. К селективным методам можно отнести реакцию латекс–агглютинации и определение α–фетопротеина в реакции Абелева–Татаринова.

Однако следует подчеркнуть, что α–фетопротеин не является специфическим маркером гепатоцеллюлярной карциномы, так как этот белок может продуцироваться и другими опухолями. Вместе с тем, если уровень α–фетопротеина превышает 1000 нг/мл у больных с гепатомегалией и очаговым образованием в печени по данным УЗИ и сканирования или УЗИ и КТ, то можно с уверенностью предполагать гепатоцеллюлярную карциному.

Селективную целиакографию целесообразно использовать в случаях, когда имеется подозрение на сосудистое поражение.

Лапароскопическое исследование особенно ценно в диагностике злокачественных поражений печени. При первичном раке печени на поверхности органа обнаруживают узлы различной формы и величины желтовато–розового цвета на фоне увеличения соответствующей доли печени. Решающее значение для диагностики в этих случаях имеют данные прицельной биопсии печени. Однако лапароскопическая диагностика возможна только тогда, когда очаговые поражения локализованы на поверхности печени. Кисты, абсцессы, опухоли, располагающиеся в глубине печеночной ткани, не выявляются при лапароскопии, отмечаются лишь деформация и увеличение печени. В этих случаях достоверным методом диагностики является целиакография, дающая важные сведения о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки и позволяющая диагностировать злокачественные опухоли печени.

Большими возможностями в диагностике очаговых заболеваний располагают УЗИ и компьютерная томография с прецизионной пункционной биопсией, позволяющей получать материал для цитологического исследования. Обнаружение в высоких титрах α–фетопротеина характерно для гепатомы. Реакцию латекс–агглютинации используют для выявления эхинококкоза.

При подозрении на диффузное заболевание нозологический диагноз возможен только после исследования маркеров гепатита В, С, D и пункционной биопсии печени. Кроме того, при подозрении на аутоиммунный гепатит определяют сывороточные антитела – SMA, АМА, LKM 1и др. В некоторых случаях данные пункции печени недостаточны для диагностики и приходится прибегать к лапароскопии с прицельной биопсией печени.

Внутри– и внепеченочный холестаз различают при помощи специальных инструментальных методов: дуоденоскопии с ретроградной холангиопанкреатографией, чрескожной чреспеченочной холангиографии, эндоскопической ультрасонографии, МР–холангиографии, лапароскопии (см. главу 4).

Из иммунологических методов исследования селективное значение имеет определение митохондриальных антител, они могут служить маркерами внутрипеченочного холестаза.

На третьем этапе основная задача исследования – детализировать диагноз. Необходимо уточнить наличие репликации вирусов В, С, D, активность процесса, стадию болезни, наличие осложнений. Важно определить степень портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Специальное обследование проводят при показаниях к оперативному лечению и планировании его объема.

Оценивают характер нарушенной функции, степень печеночно–клеточной недостаточности, активность процесса с использованием синдромной модели нарушенных биохимических и иммунологических тестов. С помощью PCR определяют ДНК HBV, РНК HCV и HDV. Данный этап лабораторных исследований представляет собой программу–максимум, при помощи которой удается наиболее полно установить функциональные резервы печени и определить прогноз.

Активность воспалительного процесса оценивается по показаниям биохимических и иммунологических исследований (тимоловая проба, γ–глобулины и активность аминотрансфераз сыворотки, уровень иммуноглобулинов и антител, а также данным пункционной биопсии печени. При вирусных поражениях важно подтвердить или отвергнуть наличие репликации вируса.

Приступая к диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени, напомним, что за край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки; кроме того, от гепатомегалии необходимо отграничить гепатоптоз. Дифференцировать истинное увеличение печени от этих состояний позволяют пальпация печени в различных положениях и ультразвуковое исследование.

Заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, можно разделить на 7 групп.

■ Воспалительные заболевания печени:

• острый вирусный гепатит.

• хронический гепатит В.

• хронический гепатит D.

• хронический гепатит С.

• аутоиммунный гепатит.

• цирроз печени (латентная форма).

• Эхинококкоз печени.

• гранулематоз печени.

• туберкулома печени.

■ Метаболические/токсические заболевания:

• жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит.

• амилоидоз.

• печеночная порфирия.

• алкогольная болезнь печени.

■ Опухоли, рак печени:

• доброкачественные опухоли печени.

• метастатические поражения печени.

■ Кисты печени

■ Наследственно обусловленные заболевания печени:

• гемохроматоз.

• гепатолентикулярная дегенерация.

• порфирия.

• амилоидоз.

• α 1–антитрипсиновая недостаточность

• галактоземия.

■ Болезни сосудов печени:

• синдром Бадда–Киари.

• вено–окклюзионная болезнь.

■ Болезни сердечно–сосудистой системы:

• правожелудочковая сердечная недостаточность.

• констриктивный перикардит.

Для распознавания заболеваний, проявляющихся преимущественно гепатомегалией, важно помнить их диагностические критерии.

Начинать диагностику при гепатомегалии необходимо с выявления опасной для окружающих патологии – безжелтушной и стертых форм острого вирусного гепатита.