Светлана Подымова - Болезни печени

■ Данные лапароскопии с прицельной биопсией печени. Данные биопсии печени под контролем УЗИ при опухоли небольших размеров.

■ Тень опухоли на контуре печени, высокое стояние диафрагмы при обзорной рентгеноскопии.

■ Округлые, четко очерченные «дефекты» накопления радионуклида на сканограмме печени, очаговые образования печени на эхограмме, компьютерной томограмме.

■ Данные лапароскопии и прицельной биопсии печени при расположении опухоли на участках, доступных осмотру.

■ Данные ангиографии при глубоком расположении опухоли.

■ Округлая выпуклость на контуре печени, оттеснение диафрагмы на рентгенограмме.

■ Дефекты накопления радионуклида на сканограмме. Сферические или овальные образования с ровными контурами, свободные от эхосигналов на эхограмме.

■ КТ с контрастированием и МРТ позволяют дифференцировать кисты с опухолями печени.

■ Данные лапароскопии – множественные или солитарные, мелкие, наполненные жидкостью кисты.

В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать.

■ Значительное повышение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкое повышение уровня ферритина сыворотки.

■ Обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Перлса в биоптате печени.

■ При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Неврологическая симптоматика: дрожательно–ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта.

■ Кольцо Кайзера–Флейшера при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы.

■ Снижение содержания сывороточного церулоплазмина < 200 нг/л. Увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови. Повышение экскреции меди с мочой – более 200 мкг/сут.

■ Повышенное содержание меди в биоптате печени.

■ Травма живота, туберкулез в анамнезе.

■ Увеличение печени, сопровождающееся болью в правом подреберье повышением температуры тела.

■ Ультразвуковая допплерография, позволяющая визуализировать печеночные вены и определить проходимость нижней полой вены.

■ Сужение печеночных вен по данным ангиографических исследований нижней каваграфии и веногепатографии является достоверным диагностическим критерием.

■ Травма в области сердца, туберкулез в анамнезе.

■ Одышка при физической нагрузке, протодиастолический тон на верхушке сердца.

■ Повышение венозного давления до 250–300 мм вод.ст.

■ Нормальные размеры сердца с уменьшенной пульсацией при рентгенологическом исследовании.

■ Уменьшение амплитуды зубцов на ЭКГ.

■ Уменьшение пульсации контура сердца по данным рентгенокимографии или эхокардиографии.

Программа дифференциально–диагностического распознавания болезней, проявляющихся увеличением печени, включает два этапа исследований (схема 8). На первом этапе устанавливают диффузный или очаговый характер заболевания печени. На втором этапе проводят специальные исследования (пункционная биопсия, лапароскопия, ангиография) в гастроэнтерологическом стационаре.

Схема 8. Программа дифференциально–диагностического обследования больных с увеличением печени.

Прежде всего следует убедиться, что увеличение живота обусловлено асцитом. За асцит можно принять увеличение живота при ожирении, кистах яичника и брыжейки, беременности. Отличить эти состояния от асцита помогают перкуссия живота в горизонтальном и вертикальном положении больного, определение флюктуации жидкости, ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Асцит может быть ведущим симптомом заболеваний с неблагоприятным прогнозом или требующих срочного хирургического вмешательства (констриктивный перикардит, бактериальные перитониты, болезни сосудов печени), поэтому больных с асцитом необходимо обследовать в стационаре.

Заболевания, способные проявляться исключительно или преимущественно асцитом, можно разделить на 5 групп.

■ Болезни печени и ее сосудов

• Цирроз печени

• Рак печени

• Болезнь Бадда–Киари

• Вено–окклюзионная болезнь

■ Злокачественные заболевания

• Вторичный карциноматоз

• Лимфома и лейкемия

• Первичная мезотелиома

■ Болезни брюшины

• Туберкулезный перитонит

• Перитониты другой этиологии (в том числе панкреатический, грибковый, паразитарный)

■ Болезни сердца

• Констриктивный перикардит

• Застойная сердечная недостаточность

■ Другие болезни

• Опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса)

• Киста поджелудочной железы

• Болезнь Уиппла

• Саркоидоз

• Системная красная волчанка

• Микседема.

Самыми частыми причинами асцита являются циррозы печени, метастазы злокачественных опухолей в брюшину и печень, реже – туберкулез брюшины. Редкая причина асцита – тромбоз печеночных вен – иногда сочетается со стенозом или даже окклюзией нижней полой вены. В этих случаях развиваются также кавокавальные анастомозы.

Подробно собранный анамнез и осмотр больного во всех случаях должны сочетаться с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, а также сканированием печени и селезенки с 99mТс. При ультразвуковом исследовании характеризуют состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, исключают опухолевый процесс в других органах и заболеваниях брюшины. С помощью допплерографии оценивают кровоток по портальной, печеночной и селезеночной венам. Все больные с впервые выявленным асцитом нуждаются в госпитализации, так как в этих случаях желательно проведение диагностического парацентеза с обязательным исследованием асцитической жидкости: подсчетом числа клеток, определением белка, альбумина, окраской по Граму и посевом. В последние годы существенное значение придается оценке градиента сывороточно–асцитического альбумина, получаемого при вычитании концентрации альбумина асцитической жидкости из концентрации альбумина сыворотки крови. Показатели градиента выше или равные 11 г/л указывают с точностью до 95% на портальную гипертензию как причину асцита. Показатель градиента альбумина ниже 11 г/л может быть связан с опухолью, туберкулезом, панкреатитом. В этих случаях асцитическая жидкость должна быть дополнительно исследована на амилазу, наличие микобактерий. Высокое содержание гликозаминогликанов характерно для мезотелиомы.