Светлана Подымова - Болезни печени

Основная причина надпеченочной желтухи – наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Кроме того, она может развиться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом, при В 12–дефицитной анемии, эритропоэтической порфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.

Клиническое значение имеет разграничение гемолитических анемий с печеночной и подпеченочной желтухой. Гемолитическая желтуха различного генеза имеет ряд общих симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтух.

К ним относятся:

■ умеренная желтушность склер и кожи наряду с более или менее выраженной бледностью.

■ увеличение селезенки.

■ отсутствие ахоличного кала.

■ увеличение числа ретикулоцитов в крови и повышенный костномозговой эритропоэз.

Наиболее достоверно о гемолизе позволяет судить укорочение продолжительности жизни эритроцитов по данным исследований с 51Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Выделяют две большие группы гемолитических анемий – наследственные и приобретенные. Большая часть наследственных гемолитических анемий сопровождается клеточным гемолизом (наследственный микросфероцитоз, гемоглобинопатии).

Патогенез наследственных гемолитических анемий различен. Выделяют анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов, активности их ферментов, синтеза белковой части гемоглобина – глобина.

Наследственная микросфероцитарная анемия (желтуха) (болезнь Минковского–Шоффара) обусловлена наследственным дефектом в структуре белков мембраны эритроцитов. Это наиболее распространенная в средней и северной полосе России гемолитическая желтуха. Клинические проявления болезни обусловлены внутриклеточным распадом эритроцитов и складываются из желтухи, увеличения селезенки, анемии, склонности к образованию камней в желчном пузыре. Увеличение печени нехарактерно для микросфероцитоза, но при большой давности болезни может быть выраженная гепатомегалия. Часто при осмотре больных обнаруживают деформацию черепа («башенный» череп), высокое небо, короткий мизинец.

Наиболее тяжелые формы болезни проявляются уже в первые месяцы после рождения выраженной анемией, гипербилирубинемией и ядерной желтухой. Чаще клиническая симптоматика определяется в подростковом возрасте или у взрослых людей, болезнь протекает в виде периодических кризов, сменяющихся более или менее длительными ремиссиями. Решающее значение для диагностики при описанном клиническом симптомокомплексе имеют гипербилирубинемия с непрямой реакцией, повышение уровня стеркобилиногена в моче и кале, нормохромная анемия, снижение осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитоз, микросфероцитоз.

Ферментопатические гемолитические желтухи развиваются при наследственных гемолитических анемиях, обусловленных дефицитом ферментов, участвующих в обмене эритроцитов. В настоящее время известно более 20 различных реакций в обмене эритроцитов, блокада которых вызывает преждевременный гемолиз. Все наследственные гемолитические анемии несфероцитарного типа являются по своей природе ферментопатиями эритроцитов.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, как правило, не проявляется клинически без специальной провокации кризов. Гемолитические кризы возникают при приеме хинина, акрихина, примахина, сульфаниламидов, нитрофуранов, 5–НОК, тубазида, фтивазида, ПАСК, антипирина, викасола, реже ацетилсалициловой кислоты, амидопирина. Побочное действие лекарства начинается на 4–5–й день после начала его приема. Большая доза приводит к более быстрому развитию гемолитического криза. Обычно он сопровождается желтухой, лихорадкой, выделением мочи черного или бурого цвета, изредка развивается почечная недостаточность. Диагностика основывается на выявлении связи внутрисосудистого гемолиза с приемом медикаментов, указании на семейный характер заболевания (преимущественно у братьев больного), дефиците активности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Таблица 34. Дифференциальная диагностика желтух.

Другие формы ферментопатических гемолитических желтух обусловлены недостатком глутатионредуктазы, дифосфоглицеромутазы, пируваткиназы, глюкозофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы и др. Недостаток ферментов блокирует процесс гликолиза эритроцитов, приводя к преждевременному их разрушению, изменению формы и величины, но без выраженного микросфероцитоза.