Светлана Подымова - Болезни печени

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны занимают значительное место среди причин подпеченочной желтухи; по данным Н.А.Скуя (1981), G.A.Nix и соавт. (1988), они ведут к механической желтухе в 55–75% случаев. Рак желчных путей и большого дуоденального сосочка развивается исподволь и часто без болей; боль редко бывает приступообразной, чаще она ноющая, умеренной интенсивности. При дифференциальной диагностике значительное место отводится увеличенному желчному пузырю, хотя этот признак неабсолютный. Наиболее часто (в 85%) обнаруживают положительный симптом Курвуазье при раке большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы. Особое значение придается исследованию испражнений. Желтуха, начинающаяся без болей и с ахоличным стулом, вызывает подозрение на опухоль, а печеночная колика и окрашенный в первые дни стул характерны для механической желтухи, связанной с камнями протоков.

При опухоли общего желчного протока и большого дуоденального сосочка бывает продолжительная полная непроходимость с отрицательной реакцией на желчные пигменты в моче и кале и стабильной билирубинемией до 500 мкмоль/л (30 мг%).

Рак большого дуоденального сосочка, как правило, сопровождается повышением температуры тела, часто до фебрильных цифр, периодическим или постоянным. Кроме того, во многих случаях отмечается дегтеобразный стул или положительная реакция на кровь в кале.

Сдавление желчных протоков опухолью извне происходит при раке головки поджелудочной железы, метастазировании рака из различных отделов желудочно–кишечного тракта, первичном раке печени. Основным источником метастазов бывают опухоли желудка и пищевода, поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки.

Рак головки поджелудочной железы сопровождается желтухой в 80–90% случаев. Большой желчный пузырь с полным закрытием общего желчного протока, выявляемый пальпаторно или при лапароскопии, характерен для рака головки поджелудочной железы. Диагностике помогает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки, выявляющее дефект в ее медиальной стенке или в препилорической области. Помогают также УЗИ и сканирование поджелудочной железы с селен–метионином.

Первичный рак печени более чем у половины больных развивается на фоне цирроза. Патогномонично развитие механической желтухи одновременно со стойким асцитом, рефрактерным к терапии. Существенную помощь в диагностике оказывают выявление α–фетопротеина, сканирование печени. Известны единичные случаи механической желтухи вследствие доброкачественных опухолей в области большого дуоденального сосочка. Правильная диагностика возможна во время операции после гистологического исследования. Сдавление желчных протоков возможно также при лимфогранулематозе, лейкозах, абсцессах печени.

Разграничение желтух может быть представлено в виде двух основных этапов. Первый из них состоит в установлении механического характера желтухи, второй – в выяснении локализации обтурации и ее конкретной причины.

Для первого этапа определенное значение имеют клинические данные и биохимические исследования, приведенные выше.

УЗИ играет роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененных желчных протоках наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени. При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию.

С ее помощью определяется патология верхних отделов желудочно–кишечного тракта:

■ варикозное расширение вен пищевода

■ опухоли желудка, большого дуоденального сосочка

■ деформация желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне.

Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки, который может быть радикально удален хирургически. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, так как поражение может быть подслизистым. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ).

В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчнопанкреатической области. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках. Однако необходимое оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени.

Если при дуоденоскопии не выявлено дефекта, то должна быть проведена эндоскопическая РХПГ, позволяющая оценить желчные ходы и протоки поджелудочной железы:

■ стеноз общего желчного протока

■ камни общего желчного протока

■ рак поджелудочной железы.

При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят компьютерную томографию с контрастным усилением, магнитно–резонансную томографию. Селективная ангиография в ряде случаев применяется для уточнения объема оперативного пособия при раке поджелудочной железы. При неудавшейся РХПГ для уточнения причин обструкции может быть проведена чрескожная гепатохолангиография.

Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определенного диагноза.

Принципы дифференциальной диагностики при желтухах представлены на схеме 9.

Схема 9. Программа дифференциально–диагностического обследования больных при желтухе　.

Ортотопическая трансплантация печени за последние 30 лет получила признание как эффективный метод лечения неизлечимых заболеваний печени. Возможность трансплантации печени обеспечила радикальное излечение не только цирроза печени различной этиологии, но и врожденных нарушений метаболизма, билиарной атрезии, а также ряда онкологических заболеваний печени.

Первые экспериментальные исследования по трансплантации печени связаны с гетеротопической пересадкой. Приоритет принадлежит С.S.Welch и соавт. (1955), которые в 50–е годы провели первую гетеротопическую пересадку печени, при этом собственные печени животных–реципиентов оставались на месте. Такие пересаженные печени рассматривались как добавочные трансплантаты печени. Позднее F.D.Moore и соавт. (1959), T.E.Starzl и соавт. (1959) провели исследования, в которых печень собак–реципиентов была удалена и замещена донорской печенью. Эти пересаженные новые ткани известны как ортотопические трансплантаты печени.