Светлана Подымова - Болезни печени

Гемоглобинопатии – заболевания, в основе которых лежит нарушение структуры белковой части гемоглобина – глобина. Гемоглобинопатии включают в себя гемоглобинозы и талассемии. Гемоглобинозы связаны с присутствием аномальных гемоглобинов вследствие изменения в последовательности одной или нескольких аминокислот в первичной структуре α– или β– (или α– и β–)–полипептидных цепей. Это приводит к изменению функции гемоглобина. Гемоглобинозы с аномальными гемоглобинами HbS, HbC, HbE, HbD широко распространены в Африке, Южной Азии, Средиземноморских странах, гемоглобинозы встречаются в республиках Закавказья.

Гемоглобиноз S (дрепаноцитоз) сопровождается клинической картиной тяжелой серповидно–клеточной анемии у гомозиготов, эритроциты которых содержат 75–100% HbS. Болезнь проявляется в первый год жизни гемолитической желтухой с выраженной анемией, остеопорозом, деформацией костей, образованием камней в желчных путях. Болезнь протекает в виде кризов, во время которых наряду с анемией, гепатолиенальным синдромом обнаруживают тромбозы мезентериальных и мозговых сосудов.

Гетерозиготное носительство патологического HbS гемоглобина не имеет тяжелых клинических проявлений, лишь иногда бывает гемолитическая желтуха. Значительное количество серповидных эритроцитов образуется при гипоксии (подъем на высоту), что приводит к яркой желтухе, инфарктам селезенки.

Диагностика основывается на выявлении серповидных эритроцитов, обнаруживаемых в большом количестве в обычном мазке крови у гомозиготных носителей, а у гетерозиготов лишь при специальной обработке или взятии крови из пальца после длительного венозного застоя. Надежным диагностическим критерием является выделение аномального гемоглобина при электрофорезе гемоглобина.

Талассемии. В основе патогенеза лежит наследственное снижение способности к синтезу α– или β–цепи глобина. В соответствии с этим различают два варианта болезни – α– и β–талассемию. Тяжесть болезни зависит как от количества гемоглобина F, так и от особенностей наследственности. Тяжелая форма болезни наблюдается у гомозиготных носителей β–талассемии. Угнетение синтеза β–цепей у гомозиготов может быть настолько сильным, что синтез HbA 1полностью подавляется и весь гемоглобин представлен HbA 2и HbF. Клинические проявления – желтуха, гепатолиенальный синдром, деформация черепа и длинных трубчатых костей, прогрессирующая гипохромная анемия с базофильной зернистостью эритроцитов. Для правильной диагностики β–талассемии решающее значение имеет электрофоретическое исследование гемоглобина и количественное определение HbF.

Приобретенные гемолитические желтухи, как в случаях аутоиммунного гемолиза, так и при воздействии инфекций и гемолитических ядов, развиваются вследствие распада нормальных эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются наиболее часто среди приобретенных гемолитических анемий. При этих формах анемий антитела вырабатываются против антигенов собственных неизмененных эритроцитов. В зависимости от направленности антител выделяют аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена эритроцитов периферической крови и их предшественников в костном мозге.

По этиологическому принципу аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатические и симптоматические, вызванные каким–либо гемобластозом, системной красной волчанкой, раком, ХАГ.

По серологическому признаку различают анемии, вызванные неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, полными Холодовыми агглютининами, Холодовыми двухфазными гемолизинами. Гемолизиновые формы аутоиммунных гемолитических анемий сопровождаются внутрисосудистым гемолизом.

Аутоиммунные гемолитические анемии имеют сходную симптоматику независимо от формы. Болезнь начинается остро или подостро среди полного благополучия: появляются слабость, боль в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, часто лихорадка. Очень быстро развивается желтуха, которую ошибочно можно принять за ОВГ. При подостром течении желтухе предшествуют артралгии, боль в животе, субфебрильная температура тела. Более чем у половины больных отмечается спленомегалия. Печень и селезенка значительно увеличиваются при симптоматических формах. Критериями достоверного диагноза служат положительные результаты пробы Кумбса и агрегатгемагглютинационной пробы.

В клинической практике при гемолитической желтухе чаще всего дифференциальную диагностику следует проводить между различными формами аутоиммунных гемолитических анемий с наследственным микросфероцитозом. Диагностика основывается на выявлении нормоцитов и положительной пробе Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии, а при наследственном микросфероцитозе определяются, кроме микросфероцитоза, снижение осмотической резистентности эритроцитов и отрицательная проба Кумбса.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, связана с расстройством функции печени, проявляющимся повышением содержания в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина. В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоците выделяют 3 вида печеночной желтухи:

■ печеночно–клеточную

■ холестатическую

■ ферментопатическую.

Печеночно–клеточная желтуха – один из самых частых признаков острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при ОВГ, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом гепатите, циррозе, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целостности мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло.

Характерны умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиноидов в моче за счет уробилиногена при нормальном выделении стеркобилина с калом.

Клиническая картина складывается из яркой желтушной окраски кожи, внепеченочных знаков, равномерного увеличения печени, часто со спленомегалией, признаков печеночно–клеточной недостаточности. При хронических заболеваниях печени наряду с желтухой выявляют симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов, увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени.