Светлана Подымова - Болезни печени

Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным транссудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 20–30 г/л). Число лейкоцитов менее 250 в 1 мм 3, из них около 27% – палочкоядерные нейтрофилы.

Важным показанием к исследованию перитонеальной жидкости служит появление признаков спонтанного или обусловленного парацентезами перитонита:

■ болей

■ лихорадки

■ напряжения живота

■ ослабления кишечных шумов.

В этих случаях число лейкоцитов превышает 500 в 1 мкл; исследование культуры бактерий позволяет подобрать целесообразную антибактериальную терапию.

Перитонеальная жидкость типа экссудата наблюдается при раковом, туберкулезном, панкреатическом и микседематозном асците.

Туберкулезный асцит–перитонит характеризуется высоким содержанием белка и лимфоцитозом в перитонеальной жидкости. При лапароскопии выявляют массивные фибринозные наложения в сочетании со специфическими грануляциями на поверхности брюшины.

При раковом асците наряду с большим количеством белка в перитонеальной жидкости отмечается лейкоцитоз (свыше 300 мм 3), а при биохимическом исследовании – высокая активность ЛДГ.

При геморрагическом асците число эритроцитов в асцитической жидкости превышает 1,3•10 4/мкл.

Геморрагическая жидкость чаще всего указывает на опухолевый процесс, часто цирроз–рак печени; может также наблюдаться при туберкулезе, панкреатите, тромбозе печеночных вен и травматическом асците. В 2–3% случаев она выявляется у больных циррозом печени. Геморрагический асцит у больных циррозом свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, указывая на возможность развития энцефалопатии и гепаторенального синдрома.

Хилезный асцит, когда в перитонеальной жидкости в большом количестве содержатся хиломикроны и нейтральный жир, необходимо отграничить от псевдохилезного. Последний имеет мутную окраску за счет обломков клеток. Хилезный асцит наблюдается при мезотелиоме, метастатическом раке, туберкулезе брюшины, циррозе печени, болезни Уиппла и болезни α–цепей. Хилезный асцит, сочетающийся с хилезным плевритом, выявляют при лимфангиолейомиоматозе. Для постановки достоверного диагноза необходима лимфангиография.

Наиболее информативным методом при диагностике асцита неясного происхождения является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени. Биохимическое и цитологическое исследование асцитической жидкости имеет ограниченное значение для диагностики.

Асцит может быть единственным симптомом болезни.

Дифференциальную диагностику в этих случаях проводят между следующими заболеваниями:

■ туберкулезный перитонит

■ мезотелиома

■ карциноматоз брюшины.

■ синдром Мейгса (опухоль или киста яичников).

■ киста поджелудочной железы.

Туберкулезный перитонит сопровождается асцитом у 80–100% всех наблюдаемых больных, в большинстве случаев отмечаются также мигрирующие боли в животе, вздутие. Частыми сопутствующими симптомами являются лихорадка, анемия. У ряда больных выявляются заметное похудание, диарея. Реакция Манту дает положительные результаты в 65–100% случаев. Характерной особенностью асцита при злокачественных новообразованиях является неэффективность ограничения соли и диуретической терапии. Синдром Мейгса, развивающийся в результате доброкачественной опухоли яичников, сопровождается плевральным выпотом. У больных с кистой поджелудочной железы развитию асцита могут предшествовать длительное злоупотребление алкоголем или травмы брюшной полости.

В программе обследования больных с асцитом (табл. 33) важное место занимают лапароскопия (перитонеоскопия) и биопсия брюшины, которые позволяют установить диагноз в большинстве случаев. Если тщательное лапароскопическое обследование брюшной полости невозможно из–за спаек, больших опухолей, недостаточного пневмоперитонеума, то используют лапаротомию.

Таблица 33. Дифференциальная диагностика при асците

Желтуха – синдром, характерный не только для поражения печени, но и для заболеваний желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, системы эритропоэза и других органов.

Обобщенные данные о разграничении желтух представлены в табл. 34.

Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является повышенное образование билирубина, вывести который печень полностью не способна.

При гемолитических желтухах в крови увеличено содержание в основном непрямого билирубина, хотя печень метаболизирует и выводит значительно большее, чем в норме, количество свободного пигмента. При массивном гемолизе гепатоцит не может экскретировать весь захваченный билирубин, вследствие чего в кровь возвращается и связанный пигмент. Содержание билирубина сыворотки крови вне кризов не превышает 34–50 мкмоль/л (2–3 мг%), а в периоды кризов резко возрастает. Билирубин в моче не обнаруживается, содержание уробилиноидов в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.