Светлана Подымова - Болезни печени

О первой удачной ортотопической трансплантации печени у человека было сообщено группой T.E.Starzl в 1963 г. Первая гетеротопическая пересадка у человека осуществлена К.В. Absolon и соавт. в 1965 г. Наибольшим опытом ортотопических трансплантаций печени располагают T.E.Starzl и соавт. в США и R.V.Caine, R.Williams и соавт. в Великобритании.

В настоящее время ортотопическая трансплантация из исключительной, почти экспериментальной операции превратилась в признанный метод лечения многих диффузных и очаговых заболеваний печени. В конце 90–х годов в мире (США, Канада, Франция, Германия, Великобритания, Бельгия, Швеция, Испания, Австралия и др.) насчитывается более 155 центров, в которых производят трансплантацию печени. В зарубежных клиниках накоплен опыт выполнения более 30 000 подобных операций. К 1993 г. в США было выполнено 3407 трансплантаций [Stieber А.С. et al., 1996]. В 1993 г. в США в лист ожидания трансплантации было включено 5375 новых больных.

Появление в клинической практике в начале 80–х годов циклоспорина А значительно облегчило проведение иммуносупрессии и обеспечило стабильно хорошие результаты пересадки печени.

В то время как в зарубежных клиниках накапливался опыт выполнения операций, в нашей стране разработка проблемы носила экспериментальный характер. Наибольшим опытом ортотопической и гетеротопической трансплантации в эксперименте располагали В.И.Шумаков, Э.И.Гальперин и сотр. (1972–1981). В конце 70–х годов ими были предприняты попытки трансплантации печени в клинической практике. Работа была приостановлена из–за отсутствия соответствующего законодательства, регламентирующего получение донорских органов, и скудного государственного финансирования здравоохранения.

В России разрешение проблемы получения донорских органов в условиях смерти мозга позволило лишь в конце 80–х годов вернуться к проблеме трансплантации. Первая в России ортотопическая пересадка печени у человека была осуществлена в Российском научном центре хирургии (РАМН) в 1990 г. А.К.Ерамишанцевым и группой хирургов.

По данным С.В.Готье (2001), к декабрю 1999 г. РНХЦ РАМН располагал опытом 37 ортотопических трансплантаций печени (ОТТП) у больных в возрасте от 1,5 до 54 лет. Как и во всем мире среди показаний к ОТТП доминируют циррозы печени различной этиологии в терминальной стадии. Для объективной оценки результаты выполненных операций разделяются автором на 2 хронологические серии: февраль 1990 г. – март 1994 г. – 14 операций и апрель 1994 г. – декабрь 1999 г. – 23 операции. Сравнение этих серий свидетельствует, что накопление знаний и практического опыта отразилось на результатах этих сложнейших операций у больных с исходно очень тяжелым течением заболевания.

В первой серии число пациентов с длительным выживанием составило 30,8%, а во второй серии длительное выживание отмечено у 91,3% и соответствует уровню ведущих трансплантационных центров мира. Под длительной выживаемостью подразумевались физическое здоровье, а также социальная реабилитация в виде восстановления работоспособности, возможности занятий спортом, создания семьи, рождения здоровых детей.

Таким образом, в России в последние годы достигнут аналогичный зарубежному уровень в применении трансплантации печени.

Следует отметить, что российскими хирургами успешно развивается родственная ОТТП, т.е. используется в качестве трансплантата часть печени живого родственного донора.

Подобные программы параллельно пересадке трупной печени развиваются в США, Германии, Бельгии, Японии и других странах.

Несомненным достижением РНЦХ РАМН является использование в качестве трансплантата не традиционного левого латерального сегмента, а правой доли печени живого родственного донора, что позволит значительно расширить возрастные критерии реципиентов.

Успех трансплантации печени зависит от трех условий:

■ правильного отбора потенциальных реципиентов, определения оптимальных сроков трансплантации, адекватной подготовки больного к ортотопической трансплантации печени.

■ тщательного выполнения технических приемов на всех этапах оперативного вмешательства.

■ правильного проведения иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде.

Именно поэтому во всем мире в центрах пересадки печени работают кооперации высококвалифицированных хирургов с гепатологами, иммунологами, морфологами, клиническими фармакологами. Это обеспечивает оптимальное выхаживание, последующее наблюдение за больными и способствует дальнейшей разработке методики пересадки.

Показания к пересадке печени определяются прежде всего прогнозом исхода конкретного заболевания печени.

Патологические состояния, являющиеся показанием к пересадке печени, делятся на несколько основных групп:

■ терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени.

■ нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита.

К этой же группе относятся болезни, обусловленные дефектом синтеза биологически активных факторов, ведущие к системной патологии:

■ семейная амилоидная полинейропатия, тяжелая форма гемофилии А и др.

■ врожденная и приобретенная атрезия внутри– и внепеченочных желчных протоков.

■ острая печеночная недостаточность.

■ нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Показания к трансплантации печени с учетом нозологических форм заболеваний у взрослых и детей, а также оценка результатов приводятся в табл. 35.

Таблица 35. Показания к ортотопической трансплантации печени.

Следует обратить внимание на тот факт, что больные циррозом печени, независимо от этиологии, составляют наиболее многочисленный контингент для пересадки печени. Цирроз печени является хроническим прогрессирующим заболеванием с неблагоприятным прогнозом, он приводит к смерти больных в связи с развитием осложнений: