Светлана Подымова - Болезни печени

■ кровотечений из варикозно–расширенных вен пищевода и(или) кардии

■ асцита

■ энцефалопатии

■ перерождения в гепатоцеллюлярную карциному.

Алкогольный цирроз печени, в ряде случаев протекающий латентно в течение длительного времени, приводит к внезапной декомпенсации. При этом появление печеночно–клеточной недостаточности, энцефалопатии и возникновение кровотечения из варикозно–расширенных вен резко сокращает продолжительность жизни больных.

Именно в связи с этим одним из важных критериев отбора больных циррозом печени на трансплантацию А.К.Ерамишанцев и соавт. (1997) считают наряду с наличием одного или нескольких угрожающих жизни осложнений неэффективность консервативной терапии и паллиативных хирургических методов лечения.

Хорошие результаты дает трансплантация печени, выполненная по поводу первичного билиарного цирроза печени: 3–летняя выживаемость достигает 93,5%, а 5–летняя – 70% случаев. В течение 10 лет и более после операции сохраняется хорошее качество жизни больных.

При первичном склерозирующем холангите абсолютно неблагоприятный прогноз и отсутствие эффективных методов лечения позволяют рекомендовать трансплантацию печени еще до развития осложнений.

Показания к пересадке печени у больных метаболическими нарушениями с поражением прежде всего гепатоцитов, таких как болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз, определяются тяжестью поражения печени и неэффективностью специфической консервативной терапии. При других заболеваниях этой группы консервативная терапия не разработана, поэтому трансплантацию печени необходимо осуществлять возможно раньше, до развития необратимых повреждений других органов (см. табл. 36).

Результаты трансплантации при хронической HBV–инфекции улучшились с введением в клиническую практику анти–HBV–иммуноглобулина (анти–HBV–ИГ), приведшим к снижению реинфекции HBV до 10–40% (вместо 70–90% ранее), что способствовало увеличению выживаемости.

На первом этапе анти–HBV–ИГ вводится внутривенно во время операции в дозе 10 000 ME, далее в той же дозе внутривенно ежедневно в течение 6 дней, в последующем ежемесячно.

В целом применение анти–HBV–ИГ повысило 5–летнюю выживаемость больных HBV–инфекцией до средних показателей у пациентов с другой патологией, перенесших трансплантацию печени.

Показания к трансплантации при первичных опухолях печени зависят прежде всего от морфологического типа опухоли. Традиционно наиболее показанной считается пересадка при нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, гепатобластоме и апудомах; трансплантацию печени при саркомах, холангиокарциноме считают бесперспективной.

В процессе обследования больных выявляются абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации печени, представленные ниже.

Противопоказания к трансплантации печени

■ Абсолютные

• Тяжелые заболевания дыхательной или сердечно–сосудистой системы

• Выраженная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии > или = 60 мм рт.ст.)

• СПИД

• Сепсис

• Рак внепеченочной локализации

• Тромбоз воротной и брыжеечной вен

• Алкоголизм, наркомания

• Тяжелые психические заболевания

■ Относительные

• Первичный рак печени

• Носительство HBV–инфекции

• Злоупотребление алкоголем

• Носительство ВИЧ–инфекции

• Умеренная легочная гипертензия (давление в легочной артерии 45–59 мм рт.ст.)

• Обширные предшествующие хирургические вмешательства

• Тромбоз воротной вены.

Важно определить срочность трансплантации, для этого используют критерии системы UNOS (United Network for Organ Sharing – Объединенная Сеть Забора Органов).

■ Статус 1 – больной нуждается в пребывании в отделении интенсивной терапии.

■ Статус 2 – нуждается в постоянной госпитализации.

■ Статус 3 – нуждается в периодической госпитализации.

■ Статус 4 – амбулаторный больной.

Донорами обычно являются больные, умершие от мозгового поражения, у которых имеется адекватная гемодинамика, поддерживаемая на искусственном дыхании. Обязательно согласие родственников. У донора не должно быть какой–либо серьезной инфекции или злокачественной опухоли; предпочтительнее возраст до 60 лет. Печень ребенка может быть пересажена взрослому, но печень донора, слишком большая для реципиента, делает пересадку невозможной. Донорские печени сохраняют в охлажденном растворе Рингера или ледяном изотоническом растворе натрия хлорида. Удачная пересадка возможна спустя 10 ч после выделения органа донора.

Постоянно возрастающее число больных, нуждающихся в трансплантации печени, и улучшение результатов в посттрансплантационном периоде привели к тому, что в отдельных случаях используют для пересадки печень от HBV– и анти–HBcor–позитивных доноров, что позволяет избавить от непосредственной угрозы жизни, но связано с риском последующего развития у реципиентов хронического гепатита.

Осложнения. Осуществление такой большой операции у больных с критической стадией заболеваний печени сопряжено с частыми и тяжелыми осложнениями.

Во время операции может быть интенсивное абдоминальное кровотечение, в частности у больных циррозом печени с тяжелой портальной гипертензией, тромбоцитопенией, нарушением коагуляции. Развитие коллапса связано со многими факторами анестезии, внутрибрюшным кровотечением. Третье серьезное осложнение при операции – гиперкалиемия, обусловленная ишемией собственной печени реципиента или донорской печени до ее трансплантации. К более редким осложнениям относят трудности, возникающие с наложением сосудистого анастомоза из–за существовавшего до операции тромбоза портальной вены реципиента, и неврологические осложнения вследствие воздушной эмболии. Возможна дыхательная недостаточность из–за пересадки слишком большой печени.

Среди ранних послеоперационных осложнений основным является желчная обструкция с последующим сепсисом или образованием желчной фистулы. Осложнения, связанные с желчным анастомозом, составляли в первые годы до 1/3 всех осложнений в сроки до 12 мес после операции, почти всегда имел место летальный исход. Улучшение техники операции способствовало уменьшению частоты желчной обструкции. Кровотечения из желудочно–кишечного тракта наблюдались у 20% больных, при этом в большинстве случаев больные умирали. Описаны изъязвления и перфорации во вновь созданных анастомозах, геморрагический панкреатит.