Светлана Подымова - Болезни печени

Лечение оперативное: удаление кист или восстановление их связи с билиарным трактом, или дренирование кист через анастомозы с тонкой кишкой. Частое осложнение при оперативном лечении – восходящий холангит.

Другие кисты печени. Кисты печени, вызванные паразитами, у детей встречаются очень редко. Солитарные врожденные кисты обычно наблюдаются в единичных случаях. Эти маленькие кисты растут в интра– или экстрапеченочную билиарную систему. Кисты содержат кровь или лимфу, если они растут на фоне обструкции или врожденной дилатации лимфатической системы печени.

Врожденные аномалии билиарного тракта включают дивертикулы и разные аномалии желчного пузыря. Клиническая значимость этих нарушений невелика. Существенное значение имеют лишь состояния, сопровождающиеся холестазом, образованием желчных камней, возникновением холангита или спонтанной перфорацией билиарных канальцев.

Аномалии желчного пузыря характеризуются врожденным отсутствием пузыря, врожденными деформациями:

■ двойной желчный пузырь

■ дивертикулы желчного пузыря

■ желчный пузырь по типу часовых стекол

■ изменением положения желчного пузыря, когда он обнаруживается под левой долей печени, в левом подреберье.

Врожденные нарушения билиарных канальцев очень редки: может наблюдаться киста у слияния правого и левого желчного протока, изредка кисты возникают между паренхимой печени и желчным пузырем – в этих случаях реканализация печеночных протоков недостаточна.

Такая аномалия, как репликация билиарных канальцев, может протекать асимптомно, если не развивается их обструкция.

Врожденная бронхобилиарная фистула образуется между правым главным бронхом и левым печеночным протоком. В детском возрасте у таких больных развиваются аспирационная пневмония и ателектаз. Диагноз устанавливают при бронхоскопии или бронхографии.

Быстрое увеличение числа методов исследования печени наряду с развитием сети специализированных гастроэнтерологических и гепатологических отделений выдвигает настоятельное требование системного подхода к диагностике болезней печени.

Диагностический процесс условно можно разделить на три этапа.

Основная задача исследования первого этапа – установить повреждение печени, если во время диспансерного осмотра или при обращении больного к врачу обнаруживают соответствующие жалобы или отклонение в объективном статусе (гепатомегалия, желтуха, асцит). На первом этапе диагностики большое значение имеет целенаправленно и тщательно собранный анамнез.

Особое внимание следует обратить на эпидемиологические данные:

■ возможность острого вирусного гепатита

■ наличие предшествовавших гемотрансфузий

■ оперативных вмешательств, инъекций

■ злоупотребление алкоголем

■ указания на туберкулез

■ травмы в области сердца и печени, наследственные заболевания.

Важно выяснить, не предшествовали ли увеличению печени лихорадка, артралгии, есть ли диспепсический синдром.

При осмотре больного оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность склер, пигментация кожи), выявляют внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные ладони»), гинекомастию, а также пульсацию яремных вен и гепатоюгулярный феномен (см. главу 2).

Лабораторные методы диагностики, применяемые на первом этапе, играют роль отсеивающих тестов, они включают биохимические и инструментальные исследования.

Практически целесообразно определение следующего минимума биохимических показателей:

■ билирубин сыворотки крови.

■ АЛТ и АСТ.

■ ЩФ.

■ общий белок и протеинограмма.

■ тимоловая проба.

■ протромбиновое время.

■ билирубин и уробилиноген мочи.

В ряде случаев выполнения программы–минимум единственным нарушенным тестом является повышение активности ЩФ. Иногда гиперфосфатаземия сопровождается изменением показателей какой–либо осадочной пробы и повышением уровня γ–глобулинов. У этих больных бывает трудно определить, обусловлено ли повышение активности ЩФ и нарушение белкового обмена заболеванием печени или другими причинами. Специфичность показателей ЩФ и, следовательно, диагностическая ее значимость увеличиваются при раздельном определении термолабильной и термостабильной фракции: повышение первой характеризует печеночно–билиарное поражение.

Если повышенная активность ЩФ сопровождается наличием билирубина в моче, гипербилирубинемией или увеличением активности аминотрансфераз, то можно с уверенностью предполагать заболевание печени.

Отсеивающие инструментальные тесты включают УЗИ и в ряде случаев сканирование печени с 99mТс.

Ультразвуковое исследование – необходимый метод для выяснения следующих вопросов:

■ дифференциация между диффузной и очаговой гепатомегалией.

■ оценка внутренней структуры печени – гомогенная или негомогенная.

■ обнаружение очагов, кист и т.д..

■ отграничение истинной гепатомегалии от симуляции увеличения печени за счет экстрапеченочного патологического процесса.

Сканирование с коллоидным раствором 99mТс помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени:

■ первичного и метастатического рака

■ эхинококкоза, абсцессов

■ доброкачественных опухолей.

Различные очаговые поражения печени выявляют на сканограммах в виде зон с резко пониженным накоплением радионуклидов, что выглядит на черно–белых сканограммах как фокусы с редкой штриховкой или ее отсутствием. Кроме дефектов накопления препаратов, для очаговых поражений характерны изменения топографического положения печени и ее размеров, а также изменения в структуре печеночных сегментов. Для гидатидозного эхинококкоза типичны обширные дефекты накопления радионуклида со значительным смещением силуэта печени и подчеркнутой штриховкой над пораженной областью. При злокачественных метастазах в печени наблюдается «дистрофический» фон гепатоскана, что значительно ограничивает диагностические возможности метода.

Безусловно, сочетанное применение эхогепатографии и сканирования печени дает возможность получить большую информацию. По мнению большинства авторов, при комплексном исследовании достоверное заключение возможно получить в 80–90% случаев массивных метастазов в печень, единичных узлов и прорастания раковой опухоли на ограниченном участке (см. главу 4). Особенно велико значение сочетанного радионуклидного сканирования и эхографии у больных эхинококкозом печени. В этих случаях проводят прицельную эхографию участков с пониженным поглощением радионуклида на сцинтиграмме. На эхограмме обнаруживают полость, содержащую жидкость, хорошо проходимую для ультразвуковых волн. Однако с помощью отсеивающих методов удается лишь предположить очаговые или диффузные заболевания печени, но конкретный диагноз не устанавливается.