Светлана Подымова - Болезни печени

При подозрении на разрыв глиссоновой капсулы необходима экстренная лапаротомия. Во время лапаротомии удаляют гематому, осуществляют гемостаз с помощью тампонады, наложения швов или лобэктомии.

С гипостатической целью применяют селективную эмболизацию печеночных артерий.

Прогноз. Материнская и перинатальная смертность при разрыве печени составляют соответственно 49 и 59%.

Смертность ниже у женщин с подкапсульной гематомой и у тех, кому производилась немедленная лапаротомия. У выживших гематома постепенно рассасывается.

Беременность существенно не меняет течение ОВГ, вызванного вирусами А, В, С, D. Однако во второй половине беременности он может протекать тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом.

Основными клиническими синдромами являются диспепсический, астеновегетативный, суставной и катаральный. Большинство авторов указывают на более редкое увеличение селезенки при вирусном гепатите у беременных, меньшую частоту лейкопении и увеличенной СОЭ.

Вирусный гепатит Е у беременных протекает в более тяжелой форме. Отмечается более частое развитие острой дистрофии печени при вирусном гепатите, начавшемся в поздние сроки беременности.

В последнем триместре беременности нередко наблюдаются фульминантные формы; летальность при этом 20% и выше, что в 3–4 раза превышает летальность среди небеременных.

Дифференциация ОВГ и холестаза беременных приведена в табл. 32.

Таблица 32. Дифференциальная диагностика холестаза беременных и ОВГ.

Ряд исследователей отмечают частое формирование хронических поражений печени и желчевыводящих путей у беременных, перенесших ОВГ.

Повреждения плода могут наблюдаться, как и при других вирусных инфекциях, частота уродств колеблется между 2 и 3%. Учащение абортов и мертворождений большинством авторов не отмечается.

Острый вирусный гепатит, вызванный вирусами простого герпеса (HSV), тип 2. Клиническая картина подобна острой жировой печени беременных. Заболевание начинается с лихорадки (длительностью от 4 до 14 дней), затем появляется боль в животе, чаще в правом подреберье. Высокая активность трансаминаз не сопровождается желтухой; отмечается снижение протромбинового индекса. Наблюдаются герпетические высыпания на шейке матки.

Лечение – ацикловир и его аналоги. Дети, рожденные от матерей, перенесших HSV–гепатит, сразу после рождения обследуются на наличие инфекции.

При остром вирусном гепатите А инфицирование плода наблюдается редко. Заражение происходит в родах при наличии вируса в крови матери.

Лечение – немедленное введение иммуноглобулина и вакцины.

Плод относительно защищен против гепатита В, потому что материнские антитела против вируса гепатита В быстрее проникают через плаценту, чем HBsAg. После острого гепатита В матерей новорожденные в последнем триместре в 76% становятся серопозитивными, после гепатита В, перенесенного в первом и втором триместрах, – только в 10% [Schweitzer L.L. et al., 1983]. Для новорожденных имеется определенный риск при наличии у матерей иммунологических маркеров гепатита В. Он высок, если, кроме HBsAg, имеются также HBeAg и анти–НВс. Показателем риска является также активность ДНК полимеразы.

Инфицирование ребенка наблюдается главным образом во время родов, но может происходить трансплацентарно и постнатально.

Существенное значение имеет трансплацентарная передача инфекции. Описаны случаи не только острого гепатита, но и цирроза, первичного рака печени у детей моложе 2 лет, родившихся от матерей с ОВГ и хроническим вирусным гепатитом В.

При повреждении плаценты и незначительном содержании антител у матери возможно легкое попадание инфекции к плоду.

Лечение – специфическая вакцинация; показана также вакцинация беременных, контактирующих с носителями HBV.

При вирусном гепатите С инфицирование происходит во время родов, трансплацентарно и в постпостнатальном периоде. Единственным фактором, связанным с заражением, является обнаружение РНК HCV в крови матери непосредственно перед родами.

Антитела к HCV проникают через плаценту и обнаруживаются в течение 6 мес после рождения как у инфицированных, так и нормальных новорожденных.

Способность к зачатию в большинстве случаев снижается по мере нарастания метаболических расстройств и нарушения портального кровотока, приводящих к гормональной дисфункции. Исключением из этого положения являются компенсированные заболевания печени, при которых репродуктивная функция сохраняется и возможно наступление беременности.

Аутоиммунный гепатит. Беременность встречается нередко в основном на фоне умеренной или низкой активности процесса в печени, так как высокая активность сопровождается аменореей. Матери справляются с беременностью хорошо на фоне лечения глюкокортикостероидами.

Прогноз для плода хуже: частота потери плода (выкидыши и перинатальная смертность) до 33%. В ряде случаев дети рождаются недоношенными.

Существует определенный риск рождения детей с незаращением твердого неба [Park–Wyllie L. et al., 2000]. Азатиоприн по возможности должен быть отменен во время беременности, так как экспериментальные данные не исключают тератогенные эффекты препарата.