Дмитрий Львов - Лихорадка Западного Нила

Головная боль беспокоила больных в среднем 8,78 дня (от 1 до 30 дней, с максимальной ее интенсивностью на 4–6–е сутки. Слабость в среднем отмечалась в течение 12,25 дней пребывания в стационаре, а 25,6% больных выписывались с [сохраняющейся слабостью. Почти у трети (29,96%) больных при поступлении в больницу было повышено от возрастной нормы АД. У 42,19% пациентов была рвота. Немногим более 10% (10,54) из всех больных отмечали наличие мышечных болей, которые в среднем продолжались 7,8 дня Боли локализовались преимущественно в конечностях и во всем теле. Преобладали умеренные и сильные по интенсивности боли.

В отличие от описанной ранее клинической картины наличие сыпи нами выявлено в среднем у 8%. При этом следует отметить, что с ростом тяжести инфекционного процесса возрастала и частота экзантем, хотя длительность высыпаний при этом находилась в обратно пропорциональной зависимости. Сроки появления сыпи варьировали в широких пределах, но в среднем она появлялась на 5–6–е сутки. Чаще это были розеолезные и папулезные экзантемы (34,2 и 36,8%), реже розеолезно–папулезные и геморрагические (по 13,16%). Чаще сыпь локализовалась на туловище и конечностях, реже на лице. У пятой части (21,94%) больных выявлялись катаральные изменения в носоглотке, которые в среднем длились 5,89 дня. При этом необходимо отметить, что частота их проявлений меньше была у больных с менингоэнцефалитом, а средняя продолжительность коррелировала с тяжестью инфекционного процесса при ЛЗН.

Менингеальные знаки были выражены у всех пациентов в группе больных ЛЗН с поражением ЦНС. При этом отмечалось несоответствие выраженности ригидности мышц затылка и слабовыраженных симптомов Кернига и Брудзинского, которые регрессировали в среднем к 5–6–му дню болезни. Ригидность мышц затылка была констатирована у 84,8% больных Длительность этого синдрома варьировала в широких пределах, составляя в среднем 7,08 дня. У больных с менингоэнцефалитами она продолжалась более 8 дней. Симптом Кернига выявляли у 49,57% больных. Его средняя продолжительность составила 5,6 дня. Симптом Брудзинского встречался ранее только у 14,13% больных, а частота его коррелировала с тяжестью инфекционного процесса. Длительность его выявления составила в среднем 5,79 дня.

Судорожный синдром отмечался в 3,58%), нарушение сознания отмечалось у 19,83%, полная утрата сознания была у 4,2% больных, спутанное сознание у 7,38% продолжительностью от 1 до 8 суток, в среднем 4,29 дня. Расстройство мышления отмечалось в 10,13%. У 5,9% больных отмечались парезы черепно–мозговых нервов. В 2,95% случаев были зарегистрированы парезы верхних конечностей (преимущественно вялые) со средней продолжительностью 11,86 дня (объяснение впоследствии было найдено при экспериментальном изучении инфекции, подробное объяснение этому дано в главе по патоморфологии ЛЗН). Парезы нижних конечностей встречались реже (4,22%) и были менее продолжительными по времени регистрации.

Общий тремор отмечали 14,55% больных, у 4,64% определялся нистагм, у 21,9% – сонливость.

Поражения со стороны ЖКТ зарегистрированы у 6,54%) больных, в 5,0% случаев был зарегистрирован жидкий стул, с кратностью до 7 раз в день. Диарейный синдром сопровождался болями в животе.

В отличие от описанной ранее клинической картины лихорадки Западного Нила, очень редко (всего 5 больных) встречалось увеличение лимфатических узлов.

С достаточно большой частотой (у 30,7% больных) выявлялось нарушение микроциркуляции.

В общем анализе крови количество лейкоцитов варьировало и было определено в пределах показателей: менее 5·10 9– 12,8%, от 5 до 8·10 9– в 42,8%, более 9·10 9– 16,6%, изменения в моче были постоянными и носили инфекционно–токсический характер.

При люмбальной пункции отмечалось повышение давления СМЖ. Жидкость была прозрачной или слабо опалесцирующей, цитоз колебался в широких пределах, от 15–20 до 2000 в 1 мкл, преобладали больные с цитозом 400–800 клеток. Клеточный состав зависел от сроков исследования В первые пять суток болезни плеоцитоз был лимфоцитарным, а у части больных смешанным или с преобладанием нейтрофилов. Количество белка было нормальным или умеренно повышенным. Уровень глюкозы в СМЖ находился на верхней границе нормы или был умеренно повышенным. Белково–осадочные пробы (реакция Панди, Нонне–Апельта) были слабоположительными. Нормализация показателей ликвора наблюдалась в среднем на 13–14–е сутки.

Остаточные явления в виде парезов сохранялись после выписки у 5,1% больных.

Распределение больных по тяжести течения инфекционного процесса при лихорадке Западного Нила с поражением ЦНС представлено на рисунке.

Распределение больных по тяжести течения инфекционного процесса при ЛЗН с поражением ЦНС.

Таким образом, анализ клинических проявлений лихорадки Западного Нила на современном этапе позволил сделать следующие выводы:

■ Клиническая картина при лихорадке Западного Нила отличается выраженным полиморфизмом.

■ Значительно реже, чем в раннем периоде изучения ЛЗН, встречаются полилимфоадениты, экзантемы и гепатолиенальный синдром, однако выявлено 3 случая типичного гепатита, который был вызван ВЗН.

■ Врачам общей практики необходимо проводить дифференциальную диагностику остролихорадочных заболеваний, направленную на раннее выявление лихорадки Западного Нила.

Остановимся на более полном описании клинической картины ЛЗН согласно нашей классификации клинических вариантов течения ЛЗН. До сегодняшнего дня дискутабельным остается вопрос об инкубационном периоде, так как в повседневной работе трудно установить момент инфицирования. Большинство авторов признают длительность инкубационного периода от 2 до 21 дня, но чаще он составляет 3–6 дней. Это подтверждают и наши наблюдения за заболевшими лицами, впервые приехавшими в очаг инфекции из неэндемичных регионов, у которых инкубационный период составил 3–6 дней.

Стертые формы ЛЗН протекают в где одно–двухдневной лихорадки с длительной астенизацией. Нами отмечено повышение обращаемости за медицинской помощью в летний период 1998/99 г. Волгограде. Катамнестическое обследование зимой 1999/00 г реконвалесцентов 998–1999 гг. позволило выявить у них антитела к вирусу ЛЗН, что свидетельствует о перенесенной ими ранее острой инфекции. В 2000–2001 гг., проводя обследование лихорадящих больных, обращавшихся за медицинской помощью в ЛПУ Волгограда, мы выявили таких больных, ни составили от 2 до 8% от общего числа «больных ОРЗ» в различных районах города и в разные сроки обследования июль–октябрь). Диагностика стертых форм ЛЗН возможна только при серологической верификации диагноза.