Дмитрий Львов - Лихорадка Западного Нила

К опасным нарушениям водно–электролитного обмена приводят ошибки в проведении противоотечной терапии, которые могут вызвать тяжелую общую дегидратацию, сгущение крови. В связи с этим в период ее проведения необходимо ежесуточно (а в тяжелых случаях – несколько раз в сутки) проводить учет объема вводимой и выведенной жидкости, электролитов крови и коррекцию электролитных нарушений. Во всех случаях проведения инфузионной терапии больным с отеком мозга необходимо поднимать головной конец кровати на 30°.

В комплексе лечебных мероприятий обязательно использование глюкокортикостероидов, предпочтительно дексаметазона 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки, ганглиоблокаторов, которые также снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера. Используют 5% пентамин, 2,5% бензогексоний. Данные препараты используются под контролем АД, при гипотонии они противопоказаны. Целесообразным является использование панангина, антигипоксантов (оксибутират натрия, цитомак, АТФ, аевит). Кроме того, используются ингибиторы протеолитических ферментов, контрикал в дозе 1–1,5 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в 3 внутривенных капельных введения. Целесообразно использование десенсибилизирующих препаратов (супрастин, димедрол) по 1–2 мг/кг массы тела в сутки.

Проводится в зависимости от первичности или вторичности нарушений внешнего дыхания.

При первичных нарушениях внешнего дыхания (поражение ствола мозга и дыхательного центра) проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Показания к ее проведению:

■ аритмичность дыхания, брадипноэ.

■ отсутствие спонтанного дыхания.

■ нарушение вентиляции легких со стойкими изменениями газового состава крови, присоединение тяжелой пневмонии.

■ мозговая кома.

■ выраженные генерализованные судороги, снимающиеся мышечными релаксантами.

ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции с содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в 50% концентрации.

В менее тяжелых случаях проводятся:

■ мероприятия, обеспечивающие проводимость дыхательных путей.

■ оксигенотерапия носовыми катетерами.

При вторичных нарушениях дыхания (обструкция верхних и нижних дыхательных путей, вторичные инфекции дыхательных путей, судороги, гипертермия) проводятся мероприятия:

■ установить вид обструкции и причину нарушения проходимости дыхательных путей.

■ провести туалет трахеобронхиального дерева: стимуляция кашля путем вибромассажа, отсасывание катетером отделяемого из глотки, микроинтубация (введение катетера через ное в трахею), туалетная интубация трахеи, бронхоскопия.

■ подать хорошо увлажненную воздушно–кислородную смесь.

■ периодически заливать в трахею по 1–3 мл 1,3% раствора натрия бикарбоната, при необходимости антибиотики, муколитики.

Мероприятия, направленные на устранение нарушений функции сердечно–сосудистой системы. Тахикардия является компенсаторной реакцией на дыхательную недостаточность, гипертермию, судороги, нарушения водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния. В связи с этим необходимо проведение мероприятий, направленных на устранение перечисленных факторов. Назначение сердечных гликозидов противопоказано.

Желудочковые экстрасистолы устраняются проведением аналогичных мероприятий, при неэффективности используются внутривенно лидокаин, тримекаин в дозе 1–2 мг/кг с повторными введениями через 20–30 минут до достижения суммарной дозы 5 мг/кг. При отсутствии артериальной гипотонии могут быть использованы дроперидол в дозе 0,25 мг/кг массы тела внутривенно через 20–30 минут до достижения эффекта.

При брадикардии используется внутривенное введение атропина в возрастной дозировке.

Асистолия. Проводится комплекс легочно–сердечной реанимации (наружный массаж сердца, ИВЛ), фармакологическая стимуляция сердечной деятельности (атропин, адреналин, глюконат кальция в возрастных дозировках в подключичный катетер, при его отсутствии внутрисердечно). При этом ножной конец кровати должен быть приподнят.

Мероприятия, направленные на устранение судорог. Используются седуксен в дозе 0,3–0,5 мг/кг массы (разовая доза) до 4 раз в сутки, оксибутират натрия 80–100 мг/кг массы (разовая доза), при необходимости 6–8 раз в сутки. При неэффективности используются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал). В связи с возможным угнетением дыхательного центра необходимо быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В тех случаях, когда у больных имеются повторные генерализованные судороги, указанные средства комбинируются с нейроплегиками (дроперидол, пипольфен). В отдельных случаях, когда проводимая терапия не дает желаемого эффекта, используются мышечные релаксанты.

При неплохой переносимости больными температуры 39–39,5°С ее не следует снижать. В случаях появления судорог или иной неврологической симптоматики даже при более низкой температуре следует начинать терапию. Используются жаропонижающие препараты: анальгин, аспирин, парацетамол и их производные в возрастных дозировках. Если антипиретики неэффективны и состояние больных ухудшается, используются препараты, улучшающие микроциркуляцию (дроперидол 0,05–0,1 мл/кг внутривенно в сочетании с дробным введением пентамина без снижения артериального давления) в сочетании с пипольфеном, димедролом 0,5–1 мг/кг внутривенно. В тех случаях, когда стойкая гипертермия не устраняется под воздействием вышеуказанной терапии, прибегают к физическому охлаждению тела.

Этиотропная терапия лихорадки Западного Нила до последнего времени не была разработана.

В ходе вспышек 1999–2002 гг. для лечения больных ЛЗН нами применялся отечественный индуктор интерферона – амиксин. Нами совместно с лабораторией биологии и индикации арбовирусов НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (руководитель – профессор А. M. Бутенко) были проведены и экспериментальные исследования его эффективности при лихорадке Западного Нила. В ходе исследований была показана высокая противоинфекционная активность амиксина, особенно при применении с лечебно–профилактической целью. Клиническое использование амиксина в очагах ЛЗН также показало его эффективность.

Лечебная схема применения амиксина: 2 таблетки (0,25 г) в первый день, 1 таблетка (0,125 г) во второй день, затем по 1 таблетке через день (48 часов). Курсовая доза – 1,25 г (10 таблеток).

Кроме того, амиксин применялся нами и в очаге инфекции для профилактики арбовирусных инфекций в группах риска в курсовой дозе 0,75 г (по 1 т – 0,125 г – в неделю в течение 6 недель). При укусах комарами в известных очагах ЛЗН в Эпидсезон проводится экстренная профилактика по лечебной схеме.