Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

В данной работе речь пойдет об ИМ, вызванном гамма–герпетическим вирусом (т. е. ВЭБ). К разделу «Другой инфекционный мононуклеоз» относятся варианты ИМ, этиологическим фактором которого явились энтеровирусы, человеческий герпес–вирус 6–го типа, токсоплазмы и др. В тех случаях, когда уточнить инфекционную причину ИМ не удается, выставляется диагноз «Инфекционный мононуклеоз неуточненный».

Единой классификации ВЭБ–ассоциированного ИМ не существует. Обычно в зависимости от клинических проявлений выделяют типичную и атипичную формы ИМ. Типичная включает все (или почти все) симптомы, характерные для ИМ, атипичные – 2–3 симптома (иногда даже один). В последнем случае диагноз ставится на основании соответствующих лабораторных данных. Некоторые авторы атипичный ИМ делят на бессимптомный (субклинический), стертый и висцеральный. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Наиболее информативными показателями тяжести являются следующие: уровень максимальной температуры, продолжительность лихорадки, степень увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, выраженность и длительность сохранения аденоидита, характер поражения миндалин, уровень лейкоцитов и атипичных мононуклеаров в общем анализе крови. По длительности заболевания можно выделить острое (до 3 месяцев), затяжное (от 3 до 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев) течение ИМ. Кроме того, выделяют гладкое (без осложнений) и негладкое (с осложнениями) течение ИМ.

Типичный ИМ, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 38–40°С и появления синдрома интоксикации. Иногда температура достигает максимального уровня не в первые сутки, а ко 2–4 дню. Гипертермия сохраняется обычно 4–10 дней, однако повышение температуры может затягиваться и до 2–4 недель (как правило, в этом случае имеет место субфебрилитет). У некоторых детей температурная реакция может отсутствовать. Синдром интоксикации не имеет каких–либо специфических особенностей и проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т. д.

Как правило, с первых дней болезни отмечается полиаденопатия с преимущественным поражением заднешейных лимфатических узлов (в виде «пакетов», диаметром до 4–6 см, позади и над кивательной мышцей в верхней ее трети). Из других групп лимфатических узлов могут быть резко увеличены (до 2–4 см) подчелюстные лимфоузлы. Пораженные лимфоузлы не спаяны между собой, мягкие или слегка уплотненные на ощупь, обычно безболезненные. Кожа над ними не изменена. Поражение мезентериальных лимфоузлов при ИМ является наиболее частой причиной болей в животе (обычно в параумбиликальной области). Иногда поражение лимфоузлов на 5–7 дней опережает появление синдрома системного воспалительного ответа.

Выраженная гиперплазия лимфоузлов сохраняется (без применения глюкокортикоидов) около 7–14 дней, однако незначительная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2–3 месяцев и даже больше. Если размеры лимфоузлов не достигают исходного уровня в течение 6 месяцев, вероятнее всего, эта полиаденопатия останется надолго (нередко это свидетельствует о переходе ВЭБИ в хроническую форму).

Обычно одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще – серозного или слизистого характера. В отличие от банального ринита больным аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли. Кроме заложенности носа отмечается затрудненное носовое дыхание (дети часто дышат ртом), гнусавость голоса, храпящее дыхание во сне. Из–за нарушения лимфатического дренажа на фоне поражения регионарных лимфоузлов у многих детей отмечается одутловатость лица. Дыхание через рот и некоторая отечность подкожной клетчатки создают у ребенка характерную картину «аденоидного лица».

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3–5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или выглядеть как лакунарная, реже – фолликулярная или некротическая ангина. Боль в горле обычно выражена умерено или незначительно. Миндалины отечны, гипертрофированы, с сохраненным рисунком. Наложения рыхлые, беловатого, беловато–желтого или грязно–серого цвета, обычно легко снимаются шпателем. Миндалины после снятия налетов, как правило, не кровоточат. Налеты на миндалинах держатся до 5–10 дней. У некоторых больных на мягком и твердом небе отмечается геморрагическая энантема. Во время осмотра зева нередко ощущается гнилостный запах изо рта.

Частым признаком ИМ у детей является гепатолиенальный синдром, который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3–5 дней. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2–4 см и более выступающие из–под края реберной дуги. Максимального увеличения размеры этих органов достигают через 3–7 дней от начала заболевания. Лабораторный признак цитолиза в виде 1,5–2–кратного повышения уровня трансаминаз отмечается часто, а желтушная форма ИМ (которая протекает довольно тяжело) – только у 5–7% детей. Гепатолиенальный синдром обычно купируется в течение 3–4 недель, но может сохраняться (с постепенным уменьшением) до 3–6 месяцев. Как правило, сохранение этого синдрома более 6 месяцев говорит о развитии ХВЭБИ.

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (у 5–7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы). Сыпь чаще носит кореподобный характер (мелко– и крупнопятнистопапулезная, часто с геморрагическим компонентом), реже – скарлатиноподобный или краснушноподобный. Зуд отсутствует. Экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на б–8–й день или спустя 2–3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7–10 дней и после себя обычно оставляет пигментацию.

У 0,5–1% больных ИМ развиваются различные варианты поражения нервной системы: энцефалит или менингоэнцефалит, парезы черепных нервов (чаще – VII пары), полирадикулоневриты, острый мозжечковый синдром. Обычно они исчезают без последствий.

В общем анализе крови в острую фазу ИМ обычно отмечается лейкоцитоз (чаще до 15–20·10 9/л). В лейкоцитограмме в первые 2–3 дня болезни имеют место умеренный нейтрофилез (относительно редко) и сдвиг формулы влево (часто), что является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Потом на фоне возможного сохранения небольшого сдвига лейкоцитограммы влево отмечается повышение в крови мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов и атипичных мононуклеаров) до 70–90%. Мононуклеарная реакция (в основном, за счет лимфоцитов) может сохраняться 3–6 месяцев и даже несколько лет. Кроме того, если реконвапесцент мононуклеоза заболеет каким–либо инфекционным заболеванием (ОКИ, ОРИ и др.), изменения в лейкоцитограмме у такого ребенка нередко сопровождаются значительным увеличением содержания одноядерных клеток.