Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

Окончательный диагноз ИМ выставляется после лабораторного подтверждения, желательно всеми возможными способами: обнаружение атипичных мононуклеаров, с помощью серологической диагностики и методов генной амплификации.

Отдифференцировать ИМ от локализованной формы дифтерии зева можно по тем же признакам. При распространенной форме дифтерии ротоглотки налеты будут выходить за пределы небных дужек, чего обычно не бывает при ИМ. Правда, следует упомянуть возможность появления при ИМ налетов на язычке мягкого неба. Это бывает у детей с резким увеличением миндалин, когда они почти смыкаются друг с другом. При этом миндалины могут примыкать к язычку мягкого неба, и воспаление может перейти на него. Это вызывает образование язвенно–пленчатого очага поражения. Здесь не будет симптома «+»–ткани, т. е. этот налет закрывает дефект в слизистой и практически не выступает над поверхностью (как при дифтерии). Налет на миндалинах при ИМ обычно легко снимается, как при банальной ангине. Однако, в случае развития некротического тонзиллита, налет может сниматься так же трудно, как при дифтерии, после чего часто отмечается небольшая кровоточивость ткани миндалины. В отличие от дифтерии, при ИМ увеличение небных миндалин идет преимущественно за счет гипертрофии, а не отека, поэтому структура и рельеф миндалин сохранены. Токсическая форма дифтерии ротоглотки сопровождается отеком шейной клетчатки и подчелюстной области, что внешне четко отличается от симптома «толстой шеи» при ИМ, развивающегося за счет резкого увеличения лимфоузлов.

Поражение миндалин при гематологических заболеваниях (агранулоцитозе, остром лейкозе) клинически может очень напоминать ИМ. Общим для этих заболеваний является выраженный синдром интоксикации, высокая лихорадка, гепатолиенальный синдром, полиаденопатия, появление ангины на 3–5 день болезни. В отличие от ИМ, при лейкозах часто отмечается нарушение первичного гемостаза (за счет тромбоцитопении) с появлением петехиапьной сыпи и «синяков» на коже и слизистых. В общем анализе крови при лейкозах обнаруживают анемию, тромбоцитопению и бластные формы клеток крови. При агранулоцитозе в крови отмечается лейкопения и гранулоцитопения (менее 500 гранулоцитов/мкл).

Проводить диагностику ИМ, вызванного разными возбудителями, клинически сложно. Наиболее частыми причинами ИМ являются ВЭБ, цитомегаловирус (ЦМВ) и человеческий герпес–вирус 6–го типа (human herpesvirus–6 – HHV–6).

Для ИМ, вызванного цитомегаловирусом (ЦМВ), в отличие от ВЭБ–ассоциированного, считается характерным следующее: тонзиллит обычно без налетов, менее выраженное увеличение лимфоузлов, небольшая заложенность носа без гнусавости при разговоре и без храпа во сне, отсутствие повышения уровня трансаминаз, уровень атипичных мононуклеаров в крови обычно не превышает 25%, иногда – болезненность при пальпации околоушных слюнных желез. Эта форма ЦМВ–инфекции чаще всего манифестируется у детей 3–10 лет.

Другие β–герпесвирусы (HHV–6 и HHV–7) также способны вызвать ИМ. С учетом того, что инфицирование этими вирусами происходит в первые 3–4 года жизни, ИМ у детей этого возраста с большой вероятностью может оказаться данной этиологии (тем более, что острая ВЭБИ у детей младше 5 лет обычно протекает субклинически). Клинически этот вариант ИМ очень похож на тот, который вызван ЦМВ. В отличие от последнего при HHV–6–ассоциированном ИМ могут отмечаться признаки легкого гепатоцитолиза и не поражаются слюнные железы. Кроме того, значительно чаще, чем при ВЭБ(+) или ЦМБ+ инфекционном мононуклеозе, развиваются аллергические высыпания и явления тромбоваскулитов.

Мононуклеозоподобный синдром может встречаться также при других инфекционных заболеваниях (острой стадии ВИЧ–инфекции, иерсиниозе, токсоплазмозе и т. д.). Описаны единичные случаи развития мононуклеозоподобного синдрома как проявления лекарственной болезни.

Осложнения при ИМ встречаются относительно редко. Обычно к ним относят: спонтанный разрыв селезенки (обычно подкапсульный), острый аппендицит, агранулоцитоз, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, панцитопению, обструкцию дыхательных путей увеличенными лимфоидными образованиями носоглотки и средостения, острый гемофагоцитарный синдром – все это потенциально угрожает жизни ребенка и может привести к гибели. Многообразны неврологические осложнения ИМ: параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозоплегия, синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит, энцефалит, поражение мозжечка, психоз. Кроме того, осложнения ИМ могут быть обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции (отит, синусит и др.). Важно помнить, что больные, перенесшие ИМ, должны избегать занятий спортом в течение 6–8 недель, т. к. в это время еще сохраняется вероятность разрыва селезенки.

Лечение ИМ зависит от тяжести течения заболевания. При легких формах болезни достаточно симптоматической терапии. Эффективным средством этиотропной терапии является системное применение интерферона: 1 млн ЕД, в/мыш, ежедневно (первые 5–7 дней) или через день, на курс 5–10 введений. С этой же целью можно назначать виферон в свечах на срок от 10 дней и, при необходимости, до 3 месяцев.

Применение ацикловира в качестве средства этиотропной терапии теоретически выглядит оправданным, т. к. вирус во время литического цикла (который имеет место при острой продуктивной инфекции) выделяет тимидинкиназу. Этот фермент, как известно, переводит ацикловир из неактивной формы пролекарства в активную, нарушающую синтез вирусной линейной ДНК. Однако, несмотря на подавление размножения вируса в инфицированных клетках (только во время применения препарата), клинически ацикловир оказался малоэффективным и достоверно не влиял на течение ИМ. Это становится понятным, если вспомнить, что большинство симптомов ИМ обусловлено иммунопатологическими реакциями в отношении ВЭБ(+) клеток и тех органов, где они сконцентрированы, а не собственно вирусом. Есть отдельные сообщения о возможной эффективности других противовирусных препаратов (ганцикловир, валацикловир, фоскарнет, панавир и др.), однако эти данные требуют подтверждения. Вероятнее всего, применение противовирусных препаратов окажется полезным для лечения некоторых хронических ВЭБ–ассоциированных заболеваний и тяжелых форм острой ВЭБИ (с поражением ЦНС, сердца, развитием гемофагоцитарного синдрома и т. д.).

При тяжелом течении ИМ и выраженной лимфопролиферативной реакции показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолон 1–2 мг/кг/сут, внутрь без учета биологического ритма на 3–5 дней с последующей быстрой отменой, общий курс обычно не превышает 7 дней. В некоторых случаях в первые 1–2 суток эти препараты назначают парентерально в дозе 5–10 мг/кг/сут, также без учета биологического ритма, 2–4 раза в день). Иногда после отмены глюкокортикоидов клиника ИМ возвращается (один из вариантов «синдрома отмены»). В этом случае может оказаться эффективным назначение внутривенно иммуноглобулина в иммуносупрессивной дозе (0,4 г/кг и более), 1 р/дн, в течение 2–4 дней подряд.