Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

АБ – антибиотики.

АлАт – аланинаминотрансфераза.

БМ – бактериальные менингиты.

ГКС – глюкокортикостероиды.

ГЭБ – гематоэнцефалитический барьер.

ЖКТ – желудочно–кишечный тракт.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

ИТШ – инфекционно–токсический шок.

КТ – компьютерная томография.

КЩС – кислотно–щелочное состояние.

ЛП – люмбальная пункция.

Hib – haemophilus influenzae тип В.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.

ОРИ – острые респираторные инфекции.

ПАП – палочки Афанасьева–Пфейффера.

СМ – среднике молекулы.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов.

СРБ – С–реактивный белок.

ЦНС – центральная нервная система.

ЦС – цефалоспорины.

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга – может встретиться в практике врача любой специальности. В настоящее время исход болезни определяется в основном своевременным началом адекватной терапии. Следовательно, очень важно как можно раньше диагностировать это заболевание. Для этого необходимо знать основные клинические симптомы менингитов и их адекватно оценивать. Возбудителями менингита могут быть бактерии (менингококк, пневмококк, гемофильная и туберкулезная палочки, спирохеты и др.), вирусы (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита и др.), хламидии, микоплазмы, простейшие, грибы.

Бактериальные менингиты (БМ) представляют интерес для практических врачей не только потому, что являются наиболее распространенной группой нейроинфекций, но и потому, что своевременное и адекватное лечение больных с данной патологией, как ни при каком другом инфекционном поражении ЦНС, позволяет рассчитывать на благоприятный исход заболевания.

БМ в развитых странах встречаются с частотой около 10 случаев на 100 тысяч населения, однако среди детского контингента этот показатель значительно выше – до 29 случаев на 100 тыс. детей. Однако, даже несмотря на использование антибиотиков (АБ) и современных средств патогенетической терапии, частота развития неблагоприятных исходов при БМ все еще высока. Так уровень летальности составляет 3–16% в развитых и 8–67% развивающихся странах, а частота неполного выздоровления 18–20% и 25–28% и более соответственно. Для педиатров проблема БМ является более актуальной, чем для терапевтов, т.к. на детский контингент приходится 60–80% всех случаев БМ.

Исход заболевания у большинства больных с БМ определяется в первые 2–4 суток. Поэтому знание клинических особенностей менингитов важно не только для того, чтобы заподозрить менингит, а знание клинико–лабораторных особенностей, позволит правильно подобрать тактику лечения, в первую очередь, антибактериального, менингитов вызванных конкретными возбудителями.

Целью данных методических рекомендаций как раз и являются вопросы диагностики различных БМ, учитывая клинико–лабораторные особенности их течения.

Важным защитным механизмом центральной нервной системы являются сосудистые сплетения, эпендима желудочков и оболочки мозга. Поэтому именно в оболочках – защитном барьере мозга – нередко развивается воспалительный процесс, который может быть либо диффузным, либо ограниченным.

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками:

■ твердой (dura mater).

■ паутинной (arachnoidea).

■ мягкой (pia mater).

Воспалительный процесс может захватить только одну мозговую оболочку. В таких случаях соответственно выделяют пахименингит, арахноидит и лептоменингит. При наличии воспалительного процесса сразу во всех оболочках диагностируют панменингит.

Пахименингиты подразделяются на церебральные (воспаление твердой оболочки головного мозга) и спинальные (воспаление твердой оболочки спинного мозга). По характеру поражения церебральные пахименингиты делят на серозные, геморрагические и гнойные.

Серозные пахименингиты встречаются при разных инфекциях, характеризуются малосимптомным или бессимптомным течением (головные боли, нечеткие оболочечные симптомы, а также признаки сдавления мозга отечной оболочкой).

Геморрагические пахименингиты характеризуются наличием геморрагий в твердой мозговой оболочке, что клинически проявляется головной болью, наличием очаговых и оболочечных симптомов, возбуждением. Возникает геморрагический пахименингит при атеросклерозе, гипертонической болезни.

Гнойные пахименингиты являются обычно вторичными и связаны с первичной гнойной риноотогенной инфекцией. При этой форме могут возникнуть субдуральные и эпидуральные абсцессы орбит. Гнойные пахименингиты характеризуются появлением головной боли, рвоты, могут наблюдаться застойные изменения на глазном дне и воспалительные изменения в общем анализе крови.

Спинальные пахименингиты бывают серозные и гнойные. Серозные спинальные пахименингиты отличаются, как правило, доброкачественным течением. Гнойные спинальные пахименингиты связаны с наличием гнойных очагов в организме. Лечение пахименингитов проводится антибиотиками, противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами. При гнойном эпидурите необходимо оперативное лечение.

По характеру изменения подпаутинного пространства выделяют следующие формы арахноидитов:

■ слипчивый (образование спаек).

■ кистозный (наличие кист).

■ кистозно-слипчивый или смешанный.

По этиологии разделяют на ревматический, постгриппозный, тонзиллогенный, травматический и токсический. В зависимости от течения рассматривают острые, подострые и хронические арахноидиты. По локализации выделяют арахноидиты конвексиальные (поражение лобной, теменной, височной долей и центральных извилин), базальные и задней черепной ямки. Арахноидиты могут быть также очаговыми и распространенными. Клинические проявления заболевания наблюдаются в виде головной боли, тошноты, рвоты, эпилептических припадков, изменений на глазном дне. Оболочечные симптомы либо отсутствуют, либо выражены слабо. Очаговые неврологические симптомы наблюдаются в зависимости от локализации поражения. Часто встречаются вегетативные расстройства.

Существуют различные классификации менингитов.

Наибольшее практическое значение имеет классификация, согласно которой менингиты разделяют на две большие группы:

■ гнойные.

■ серозные.

Это разделение производят в зависимости от характера воспалительного процесса и изменений в цереброспинальной жидкости. Различают также первичные и вторичные менингиты. Первичные менингиты бывают гнойные (менингококковые, пневмококковые и др.), серозные (лимфоцитарный хориоменингит, менингиты, вызванные вирусами ECHO и Коксаки и др.). Вторичные менингиты возникают как осложнения при гнойном отите, абсцессе легкого, фурункулезе, при открытой черепно-мозговой травме, а также при общих инфекциях (туберкулез, сальмонеллез, сепсис и др.).