Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Главной отличительной особенностью менингококкового менингита, которая позволяет клинически с большой вероятностью предположить его этиологию, является наличие экзантемы, которая наблюдается у 80% больных. С другой стороны, не только менингококковая инфекция может протекать в виде сочетания менингита и бактериемии. Подобное же течение заболевания может иметь место и при других инфекциях (пневмококковой, вызванной ПАП, при листериозе и др.), о чем речь пойдет ниже. Здесь же просто отметим, что любая генерализованная инфекция может привести к развитию клинически выраженного ДВС–синдрома, который, во многом, и определяет появление геморрагической экзантемы.

При сочетании менингококцемии и менингококкового менингита первая развивается раньше. Через 6–24 часа от начала заболевания при менингококцемии на кожных покровах появляется сыпь, которая чаще всего имеет вид розеолезной или мелкопятнистой экзантемы и довольно часто с папулезным компонентом. Возможно также появление сразу и геморрагической сыпи, что чаще наблюдается при молниеносной форме болезни. Элементы сыпи могут быстро увеличиться в размерах и даже распространяться по всему телу, напоминая кореподобную сыпь. Однако, чаще встречаются необильные элементы сыпи в виде отдельных папул и пятен, располагающихся, в основном, на ногах, ягодицах и туловище через 2–3 часа. Пятнисто–папулезные элементы сыпи превращаются в геморрагические, в первую очередь, в области голеностопных суставов и ягодиц. Вначале это – мелкие кровоизлияния темно–вишневого цвета диаметром 1–2 мм, которые располагаются в центре пятна и хорошо заметны на розовом фоне основного элемента сыпи. Геморрагии быстро увеличиваются в размерах, приобретают «звездчатый» характер (ассиметрично расположенные элементы сыпи неправильной формы и разных размеров, в тяжелых случаях иногда достигающих 10–15 см в диаметре). Пятнисто–папулезные элементы сыпи, которые не превратились в геморрагии, на фоне противовоспалительной терапии глюкокортикостероидными гормонами обычно бледнеют и исчезают в течение 24–48 часов с сохранением только геморрагических элементов сыпи. Крупные геморрагии (более 5 мм) некротизируются с образованием язв и иногда требуют хирургического вмешательства для пластики кожных покровов.

Иногда мелкоточечная геморрагическая сыпь наблюдается только в области лица. В таких случаях она часто связана с повышенной ломкостью сосудов вследствие рвоты.

Присоединение менингита на фоне менингококцемии, как правило, сопровождается изменением сознания (беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость сменяются вялостью, апатией, заторможенностью. В тяжелых случаях развивается мозговая кома с потерей сознания). Усиливается головная боль, появляется рвота, которая может возникать при перемене положения тела или произвольно, без связи с приемом пищи, лекарств или жидкости. Рвота обычно повторная. Отмечается общая гиперестезия, когда повышается чувствительность к разным раздражителям (тактильным, звуковым, зрительным и т.д.). К концу первых суток появляются менингеальные симптомы. Иногда отмечаются судороги, которые связаны с отеком головного мозга и наблюдаются при тяжелом течении менингита.

Препаратами выбора при лечении менингококковых менингитов являются пенициллин, цефалоспорины 3–го поколения и левомицетин. Курс лечения от 4–5 дней (под контролем завершенности инфекционного воспалительного процесса) до 7–8 дней.

Пневмококки – убиквитарные микроорганизмы, которые заселяют слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Они обнаруживаются у 2–18% здоровых людей и у 30–35% здоровых детей. Пневмококки проникают в оболочки мозга в основном гематогенным путем (В.И. Покровский, 1966). Развитие пневмококкового менингита мало чем отличается от развития первичных менингитов. Пневмококковый менингит может возникать и как следствие пневмонии, отита, синуситов, бактериального эндокардита и других воспалительных процессов, вызванных пневмококком. При анатомических дефектах челюстно–лицевой части скелета (травме, операции, врожденные и др.) возможно непосредственное попадание возбудителя на оболочки мозга. В отличие от менингококкового менингита и других гнойных менингитов для пневмококковой инфекции характерно значительное разнообразие путей проникновения возбудителя в мозговые оболочки.

В зависимости от механизма развития вторичных пневмококковых гнойных менингитов их можно разделить на три группы:

■ контактные.

■ метастатические.

■ посттравматические.

Такие менингиты часто возникают повторно. Если причину развития пневмококкового менингита не находят, то тогда говорят о первичном пневмококковом менингите.

Пневмококковый менингит по распространенности стоит на втором месте после менингококкового, и частота его составляет 12–33% от таковой всех гнойных менингитов (Э.Ш. Боцвадзе и соавт., 1983).

В формировании отдельных клинических вариантов заболевания, темпе их развития, а также в возникновении различных осложнений имеют значение вирулентность возбудителя и состояние иммунной реактивности организма. Существует определенная зависимость между тяжестью течения заболевания и серотипом возбудителя. Отмечено, что при летальных исходах чаще выделялись серотипы 1, 2, 19 у взрослых и серотип 12 – у детей.

Наблюдаются следующие клинические формы пневмококкового поражения ЦНС:

■ гнойный менингит с острым и затяжным течением.

■ менингоэнцефалит.

■ пневмококцемия.

■ менингит с лимфоцитарным плеоцитозом.

Наблюдается – нейрохирургических операций, черепно–мозговой травмы, ликвореи, частых пневмоний. Пневмококковый менингит следует исключать при наличии у пациентов в анамнезе пневмоний. Ближайший анамнез может быть благоприятным, но могут предшествовать или сопутствовать ОРИ, пневмония.

Данный тип менингита имеет острое, иногда бурное начало. Быстро с ознобом повышается температура, появляются головная боль, рвота. Заболевание, как правило, с самого начала приобретает тяжелое течение с выраженным токсикозом. Клиническая картина пневмококкового менингита сходна с таковой менингококкового, но отличается более тяжелым течением с ранним присоединением энцефалитической симптоматики и развитием менингоэнцефалита. Уже в первые дни заболевания отмечается нарушение сознания, очаговые симптомы, патологические рефлексы. Возникают парезы, параличи, поражения черепных нервов (чаще глазодвигательных – III пара). Раннее появление очаговых симптомов, иногда на 1–2–й день заболевания, отличает пневмококковый менингит от менингококкового.