Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

HHV–6, HHV–7 – human herpes virus type 6 (7) (человеческий герпесвирус 6–го (7–го) типа)

VZ – varicella zoster

АсАТ – аспарагинаминотрансфераза

БГСА – β–гемолитический стрептококк группы «А»

ВПГ – вирус простого герпеса

ГИ – герпетическая инфекция

ГКС – глюкокортикостероиды

ИМ – инфекционный мононуклеоз

КБ – клещевой боррелиоз

МЭ – мигрирующая эритема (при клещевом боррелиозе)

МЭЭ – многоформная экссудативная эритема

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОРИ – острая респираторная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СРБ – С–реактивный белок

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ССД – синдром Стивенса–Джонсона

ТЭН – токсический эпидермальный некролиз

ХААД – хронический атрофический акродерматит

ЭВИ – энтеровирусная инфекция

Как известно, объективное обследование больного начинается с его осмотра врачом. Наверно, очень немногие специалисты делают это в темной комнате с закрытыми глазами. Во всех остальных случаях состояние кожных покровов пациента – это первое, что можно легко оценить любому доктору.

Поражение кожи встречается часто при различных заболеваниях, в том числе и инфекционных. В ряде случаев кожные изменения носят специфический характер и позволяют поставить диагноз клинически или с большой вероятностью предположить его. Наличие экзантемы часто помогает в дифференциальной диагностике самих инфекционных заболеваний, а также с заболеваниями другой этиологии. Особую роль играет знание клинических особенностей инфекционных экзантем при разграничении их с аллергическими и токсико–аллергическими поражениями кожи, что сделать не всегда легко.

При инфекционных заболеваниях встречаются различные варианты сыпи. Поэтому для того, чтобы в дальнейшем не было разногласий в трактовке той или иной экзантемы, ниже приводится краткая характеристика элементов сыпи.

К первичным элементам сыпи относятся пятно, папула, геморрагии, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, узелок, бугорок, узел. К вторичным – пигментация (депигментация), чешуйка, эрозия, язва, трещина, корка, рубец, вегетации, лихенизация.

Пятно – это органическое изменение цвета кожи (или слизистой) без изменения рельефа. В основе появления пятна лежит реакция сосудов в виде расширения и повышения проницаемости.

По размерам пятнистую сыпь разделяют:

■ на розеолезную (сюда же относится мелкоточечная) диаметром < 0,5 см;

■ мелкопятнистую – 0,6–1 см;

■ крупнопятнистую – 1,1–2 см;

■ эритему – > 2 см.

Если наличие такой сыпи сопровождается нарушением рельефа кожи (т. е. сыпь выступает над кожей), то такую экзантему называют папулезной (розеолезно–папулезной, мелкопятнисто–папулезной и т. д.).

Геморрагии иногда рассматриваются как вариант пятнистой сыпи, не исчезающей при надавливании. Появление геморрагической сыпи связано с разрывом или тромбозом сосудов, резким повышением их проницаемости, что приводит к диапедезу эритроцитов или выходу из сосудистого русла крови.

По размерам геморрагическую экзантему делят:

■ на петехии – 1–2 мм;

■ пурпуру (округлой формы геморрагии) – 3–10 мм;

■ экхимозы (крупные геморрагии).

Волдырь – бесполостное, слегка возвышающееся, редко отграниченное зудящее образование, возникающее в результате острого отека дермы.

Пузырек – мелкое полостное образование (диаметром от 1–2 до 1 мм), располагающееся внутриэпидермально, заполненное серозным содержимым.

Пузырь – более крупное полостное образование (обычно более 1 см), располагающееся как внутри, так и подэпидермально. Экссудат серозный или серозно–гнойный.

Гнойничок – полостное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, заполненное гнойным экссудатом.

Узелок – бесполостной, инфильтратный, возвышающийся элемент, при разрешении которого не остаются рубец или атрофия. Это образование располагается не ниже верхней половины дермы.

Бугорок очень похож на узелок, но располагается в сетчатом слое дермы.

Узел – ограниченное образование различной плотности, располагающееся в подкожной клетчатке (или подслизистом слое), диаметром от 0,5 до 6 см.

Корь – острое высококонтагиозное заболевание, проявляющееся синдромом интоксикации, катаральным синдромом и специфической экзантемой. Ранее ее называли «первая болезнь». В настоящее время встречается редко из–за широкомасштабной вакцинации.

Несмотря на низкий уровень заболеваемости корью в нашей стране (0–2 случаев в год), нельзя забывать, что при нарушении плана проведения вакцинации заболеваемость корью может резко возрасти. Это можно проиллюстрировать двумя фактами. Во–первых, вирус кори циркулирует среди людей без манифестации в виде атипичной кори. Так, в Японии при исследовании этиологической структуры ОРИ оказалось, что около 2% этой патологии вызывается вирусом кори (стертая форма данной инфекции). Во–вторых, даже в благополучных странах с развитой медициной при снижении уровня коллективного иммунитета (из–за отказа родителей от вакцинации) возможен резкий подъем заболеваемости корью. Так, в Голландии за 1999–2000 гг. корью заболело более 3000 человек, из которых 94% оказались невакцинированными. Аналогичная ситуация имела место в Австрии и Германии в 2006 г.

Корь вызывается парамиксовирусом, представленным одним серотипом. Инкубационный период составляет 9–12 (до 17) дней, а при пассивной иммунизации и у вакцинированных – до 21 дня. Больной является источником инфекции с последних 2 дней инкубации и до 4–го дня с момента появления сыпи и наиболее заразен в продромальном периоде. При наличии пневмонии заразность больных может увеличиваться до 10 дней от момента появления сыпи. Продромальный (катаральный) период при кори продолжается 2–4 дня.

Для клинической картины в этом периоде характерно острое начало заболевания, выраженная интоксикация и лихорадка (проявление ССВО), коньюнктивит, проявления катарального синдрома. Необходимо обратить внимание на тщательный осмотр слизистой оболочки щек для постановки диагноза кори до появления сыпи по наличию экзантемы и пятен Бельского–Филатого–Коплика. Последние представляют собой очаги некроза и ороговения эпителия слизистой оболочки полости рта. Классическим считается наличие пятен на уровне малых коренных зубов. Однако в продромальном периоде они часто обнаруживаются в виде обильных мелких (1–2 мм) элементов сыпи белого цвета (обычно сравнивают с манной крупой) на всей слизистой щек, десен, губах. Они не снимаются шпателем. После их исчезновения в периоде высыпаний (погибший эпителий отторгается) остается неблестящая, с мелкими поверхностными эрозиями слизистая.