Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Вторичные осложнения кори чаще всего представлены в виде бактериальных отитов, синуситов, трахеобронхитов, пневмоний, энтеритов, энтероколитов, стоматитов и т. д.

Отдельно стоит такое осложнение кори, как подострый прогрессирующий панэнцефалит (ПСПЭ) (синонимы: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Петте–Деринга, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван–Богарма). Это вариант медленной вирусной инфекции, вызванный коревым вирусом. Как и другие медленные вирусные инфекции, ПСПЭ характеризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим поражением ЦНС и проявляется прогрессирующим распадом интеллекта, психической ригидностью, двигательными нарушениями и всегда заканчивается летально. Средняя продолжительность между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет 5–6 лет.

Лечение. Корь не требует специфической терапии и в выхаживании коревых больных нужен тщательный уход, гигиеническое содержание больного (полоскание рта после еды, промывание глаз водой или физиологическим раствором и т. д.), полноценная диета. При наличии бактериальных осложнений и при кори у детей до года показано применение антибиотиков (лучше – защищенные пенициллины, цефалоспорины 2–3–го поколений), симптоматической и патогенетической целенаправленной терапии. Для профилактики и лечения посткоревых пневмоний, диарей, крупа целесообразно детям (любого возраста) с 5–го дня болезни (1–2–й день сыпи) назначать витамин А (ретинола пальмитат) на 4–5 дней в курсовой дозе 400 тыс. МЕ.

Нет оснований для применения (и не доказана их эффективность) аскорбиновой кислоты, Н 1–блокаторов, глазных капель с антимикробными препаратами.

Лечение коревого энцефалита, развивающегося на 5–6–й день сыпи (в период пигментации), строится с учетом того, что по механизму развития это инфекционно–аллергический воспалительный процесс. Поэтому главным в терапии таких энцефалитов является применение ГКС. Назначают дексаметазон (0,5–1 мг/кг/сут), преднизолон (3–10 мг/кг/сут) или метилпреднизолон (2–8 мг/кг/сут). Парентеральное применение ГКС используют до достижения четкого положительного клинического эффекта (обычно 3–7 дней), а затем можно перейти на введение препарата внутрь из расчета 1–2 мг/кг/сут по преднизолону. При отсутствии четкого эффекта в течение первых 2 суток ГКС–терапии можно провести пульс–терапию метилпреднизолоном (10–30 мг/кг, 1 раз в день, в/в, в течение 45–60 мин, курсом 3 дня) с последующим переходом на поддерживающую терапию. Общий курс лечения с постепенным понижением суточной дозировки продолжается 1–2 недели. Для борьбы с отеком мозга используются маннит (маннитол), фуросемид. Параллельно с дегидратационной проводят и дезинтоксикационную терапию. Лечение судорожного синдрома проводят по общим правилам. В связи с выраженными сосудистыми расстройствами в схему лечения острого периода заболевания включается один из препаратов, улучшающих микроциркуляцию и предотвращающих агрегацию тромбоцитов: трентал (6–12 мг/кг/сут), курантил (2–3 мг/кг/сут) или др. Кроме того, назначаются метаболические корректоры, ноотропные препараты, симптоматическое лечение.

Больных корью изолируют в течение 4 дней, а при развитии пневмонии – до 10–го дня с момента появления сыпи. Предупредить развитие кори у контактных (или ослабить ее течение) можно введением нормального человеческого иммуноглобулина (0,15–0,2 мл/кг) в период инкубации. Кроме того, если точно известно время инфицирования, то введение коревой вакцины в первые 72 часа с момента заражения также способно предотвратить заболевание.

Краснуха – острое инфекционное заболевание детского возраста, характеризующееся слабо выраженным синдромом интоксикации и легким катаральным синдромом, пятнистой экзантемой, увеличением лимфатических узлов преимущественно в затылочной, заднешейной и позадиушной областях.

Возбудитель краснухи передается от инфицированного человека за 1 неделю до появления сыпи и до 4–го дня после ее появления. В отдельных случаях выделение вируса продолжается до 2–3 недель, а при врожденной краснухе – до 1,5–2 лет. Поэтому женщинам фертильного возраста, запланировавшим беременность, целесообразно воздерживаться от контакта с такими детьми, особенно в случае отсутствия данных о перенесенной краснухе. Сохраняться в организме переболевшего человека (без выделения во внешнюю среду) и при приобретенной краснухе вирус может в течение 6–12 (а по некоторям данным до 24) месяцев, что важно учитывать женщинам при планировании беременности. Кроме того, здесь уместно сказать о том, что женщинам целесообразно до зачатия ребенка оценить свой серологический статус в отношении краснухи, а также токсоплазмоза и цитомегаловирусной инфекции. При отсутствии антикраснушных антител или их низком титре таким женщинам имеет смысл провести вакцинацию против краснухи. С учетом того, что вакцинальный штамм вируса краснухи живой и также иногда может длительно сохранять свою активность без выделения во внешнюю среду, беременеть стоит спустя 6 месяцев после вакцинации.

Инкубационный период при краснухе составляет 11–24 дня.

У детей практически нет продромы. Характерна розеолезная и мелкопятнистая, иногда папулезная, сыпь, появляющаяся на лице и быстро распространяющаяся по всему телу. Считается, что имеет место сгущение сыпи на разгибательных поверхностях и ягодицах без тенденции к слиянию. Синдромы катаральный и интоксикационный слабо выражены. Примерно у половины заболевших отмечается субфебрильная температура в течение 1–2 дней. Возможна легкая астения. Катаральный синдром проявляется незначительным насморком, редким кашлем, легким коньюктивитом. На слизистой неба появляется энантема. Характерным считается значительное (до 1,5–2 см) увеличение затылочных и заднешейных, а также заушных (до 1 см) лимфоузлов. Сыпь исчезает бесследно. Типичным, но редким признаком краснухи является значительное увеличение в крови плазматических клеток (иногда до 5–15%).

Однако в последние годы краснуха характеризуется более легким течением и у детей младше 14 лет часто проявляется только экзантемой без интоксикации, температуры, катарального синдрома и лимфоаденопатии. Последняя (с размерами лимфоузлов до 1 см) имеет место у многих детей как фоновое состояние, свидетельствующее о каком–либо (как правило, транзиторном) иммунодефиците.

Осложнения при краснухе почти всегда носят инфекционноаллергический характер и требуют соответствующего лечения. К ним относятся энцефалит, тромбоцитопения, артриты и артралгии. Энцефалит обычно развивается на 4–5–й день сыпи. Клинически проявляется, как и другие энцефалиты, нарушением сознания, гипертермией, судорожным синдромом и очаговыми нарушениями. Лечится краснушный энцефалит по тем же принципам, что и коревой энцефалит.