Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Инкубационный период при ветряной оспе составляет 11–24 дня. Продромальный период (если он есть) характеризуется слабовыраженным синдромом интоксикации и возможным появлением кратковременной скарлатино–, краснушно– или кореподобной сыпи («rash»–симптом). Заболевание обычно начинается с появления сыпи по всему телу (с динамикой пятно → папула → везикула → корочка), включая волосистую часть головы, редко – ладони и подошвы. Сыпь сопровождается выраженным кожным зудом, что приводит к развитию наиболее частого осложнения – пиодермии. Отсутствие сыпи на волосистой части головы при наличии довольно обильной сыпи на туловище должно заставить врача поискать другую причину данной экзантемы.

Синдром интоксикации и лихорадка у детей обычно присоединяются на 2–3–й день высыпаний. Выраженность интоксикации и температура зависят от тяжести ветряной оспы. Экзантема подсыпает 3–5 дней (иногда, до 7 дней). Наряду с кожей высыпания могут иметь место на слизистой полости рта (в виде афтозного стоматита, как правило, с единичными афтами и без гингивита) и на конъюктивах. У взрослых ветряная оспа обычно протекает тяжело, с выраженной интоксикацией и высокой температурой с самого начала заболевания. В остальном динамика сыпи и продолжительность заболевания такие же, как и у детей.

К атипичным формам ветряной оспы относятся: рудиментарная, буллезная геморрагическая, гангренозная, висцеральная, пустулезная.

Для рудиментарной формы характерно очень легкое течение, без температуры и интоксикации, без поражения слизистых, наличие единичных (около 10) элементов сыпи, не каждый из которых доходит до стадии везикулы, по всему телу.

Для буллезной формы характерно появление наряду с типичной ветряночной сыпью больших пузырей (> 1 см) обычно с мутным экссудатом. Эта форма ветряной оспы развивается у детей с иммунодефицитным состоянием. Протекает тяжело. На месте вскрывшихся пузырей образуются долго заживающие (3–4 недели и более) язвы. Выражен синдром интоксикации.

Геморрагическая форма развивается у детей с нарушенным первичным гемостазом (при лейкозах, тромбоцитопениях и патиях, при приеме дезагрегантов, определенных формах дисплазии соединительной ткани). Течение заболевания обычное, если сопутствующее заболевание не сопровождается иммунодефицитом, но содержимое пузырьков носит геморрагический характер.

Висцеральная форма развивается в условиях врожденного, развивающегося на фоне некоторых заболеваний (лейкоз, СПИД), ятрогенного (после приема, особенно в инкубационном периоде, ГКС и иногда НПВС) иммунодефицита. Для этой формы характерно поражение различных внутренних органов, сопровождающееся, как правило, выраженной интоксикацией и лихорадкой. Кожные высыпания при этом могут быть необильными. Из внутренних органов чаще всего поражаются печень (гепатит), легкие (пульмонит), сердце (миокардит) с развитием соответствующей клиники и появлением характерных параклинических признаков (изменения в биохимическом анализе крови, на ЭКГ и т. д.).

Гангренозная и пустулезная формы ветряной оспы, вероятно, являются данью истории и в настоящее время должны рассматриваться как бактериальные осложнения данного заболевания. Первая форма по описанию очень напоминает «стрептококковую гангрену» и не регистрируется с 1947 г. Вторая форма представляет собой один из вариантов пиодермии.

Осложнения. Они могут быть первичные и вторичные. Первичные связаны с самим вирусом или реакцией организма на него (энцефалит, ложный круп, гипоплазия костного мозга). Вторичные связаны с присоединением, как правило, бактериальной инфекции: пиодермия, отит, синусит, бронхит, пневмония, рожа, флегмона подкожной клетчатки, некротизирующий фасциит, сепсис и т. д.

Из осложнений следует отдельно остановиться на поражении ЦНС при ветряной оспе. Различают ранние и поздние ветряночные энцефалиты. Ранние развиваются до появления сыпи или в первые 1–2 дня высыпаний. Они вызываются самим вирусом и клинически не отличаются от других энцефалитов (герпетический, коревой и т. д.). В лечении этого энцефалита главным является этиотропная терапия: 15–20 мг/кг ацикловира 3 раза в день, в/в в течение 14 дней. У подростков можно использовать фамцикловир, валацикловир. При подозрении на низкую чувствительность вируса к этим препаратам можно назначить фоскарнет. Патогенетическая терапия строится по обычной схеме лечения больных с энцефалитами: глюкокортикоиды (на 4–5 дней), дегидратация, метаболические корректоры, вазоактивные вещества, ноотропные препараты.

Поздний ветряночный энцефалит развивается на 5–6–й день сыпи (в период образования корочек) и по своему механизму является инфекционно–аллергическим заболеванием, поэтому схема его лечения такая же, как при посткоревом энцефалите. В основе постветряночного энцефалита лежит развитие иммуноопосредованного васкулита в области мозжечка с манифестацией клиники церебеллита. Сознание не нарушено. Лихорадка обычно фебрильная. Ведущими в клинике являются признаки поражения мозжечка. Нарушение координации проявляется шаткостью походки и неустойчивостью в вертикальном положении, но чаще всего такие дети первые 7–14 дней не могут не только ходить, но нередко и сидеть. Нарушается способность к письму и рисованию из–за неуверенных движений рук. По той же причине маленькие дети не могут играть с игрушками. Иногда отмечается вестибулярная рвота (при перемене положения тела и иногда даже при резком повороте головы). Мышечный тонус и сухожильнопериостальные рефлексы снижены, судороги отсутствуют. Прогноз заболевания благоприятный и обычно спустя 3–4 недели дети выздоравливают без неврологических последствий.

Обострения опоясывающего герпеса (только у переболевших ветряной оспой) могут начинаться с неприятных ощущений, зуда или болей по ходу пораженного нерва. Затем на этом месте появляются групповые везикулезные высыпания, исчезающие к 7–14–му дню. У детей, в отличие от взрослых, этот процесс, как правило, протекает без интоксикации и лихорадки, либо они умеренно выражены в течение 2–3 дней. У пациентов с иммунодефицитом (обычно у онкологических больных), наряду с типичной для опоясывающего герпеса локализованной сыпью, может отмечаться генерализация везикулезных высыпаний по всему телу, как при ветряной оспе.

Herpes zoster может протекать и с поражением чувствительных черепных нервов (чаще всего V пары). При этом высыпания могут локализоваться не только на коже головы, но и на слизистых оболочках полости рта, глаз, носа. На коже экзантема выглядит типичной везикулезной, а на слизистых (в первую очередь полости рта) этап образования пузырьков или очень короткий, или вовсе отсутствует (как при герпетическом стоматите). Поэтому во рту часто видны проявления язвенно–пленчатого стоматита (афты сливаются с образованием большого по площади патологического процесса), особенностью которого является односторонний характер поражения.