Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Диагноз ветряной оспы и опоясывающего герпеса ставится на основании клинических и лабораторных данных (обнаружение вирусных включений в мазках из пузырьков, серологические показатели).

Лечение. Оно симптоматическое, в тяжелых случаях и у больных иммунодефицитом используют человеческий, а лучше анти–VZ–иммуноглобулин и/или ацикловир (60–80 мг/кг сутки в течение 5–7 дней). Ацикловир также назначается детям, которые в связи с сопутствующим заболеванием (атопический дерматит, респираторный аллергоз и т. д.) получают плановую ГКС–терапию, в том числе и с использованием местных препаратов, не имеющих системного эффекта. Для лечения ветряной оспы ацикловир должен назначаться в первые сутки сыпи. В противном случае эффект слабый или вовсе отсутствует. Исключением из этого правила будут люди с иммунодефицитом (в первую очередь, клеточным и/или по системе интерферона и NK–клеток), у которых репликация вируса может затягиваться.

Из жаропонижающих препаратов предпочтительнее использовать парацетамол, т. к. он практически не обладает противовоспалительным действием. Применение ибупрофена и других НПВС повышает риск развития инвазивных форм стрептококковой инфекции (флегмона подкожной клетчатки, некротизирующий миозит или фасциит, сепсис). Здесь же будет уместно сказать о том, что при ветряной оспе (начиная с периода инкубации) нельзя назначать ацетилсалициловую кислоту (независимо от возраста) и ГКС. В первом случае существует вероятность развития синдрома Рея, а применение по тем или иным причинам ГКС повышает риск развития генерализованной формы ветряной оспы.

Для снижения кожного зуда традиционно применяют Н 1–блокаторы 1–го поколения (димедрол, супрастин, фенкарол и др.), хотя развитие кожного зуда в настоящее время связывают с высвобождением нейропептидов (вещество Р), действие которых не связано с гистаминовыми рецепторами.

Традиционно ветряночная сыпь обрабатывается спиртовым раствором анилиновых красителей, что предупреждает присоединение бактериальной инфекции и позволяет отслеживать динамику сыпи. Это важно из тех соображений, что больного изолируют еще на 5 дней с момента появления последнего свежего элемента сыпи. Для людей, не желающих походить на инопланетянина, в качестве альтернативы можно предложить обработку везикул цинковой мазью или куриозином.

С целью патогенетической терапии в отдельных случаях следует иметь в виду системное использование интерферона или его индукторов.

Отдельно нужно сказать о гигиенических процедурах. Некоторые врачи считают, что в период высыпаний купать больного ребенка нельзя. Это заблуждение, которое повышает риск развития бактериальных поражений кожи. Просто купание нужно осуществлять с некоторыми особенностями: вместо горячей ванны следует пользоваться теплым душем, мыться гелем для душа без мочалки, вытираться полотенцем путем промакивания, а не растирания. После душа элементы сыпи обрабатывают наружными средствами, предписанными врачом.

Для профилактики ветряной оспы в первые 3 суток после контакта может применяться VZ–вакцина, а в первые 4 суток – анти–VZ–иммуно–глобулин или нормальный человеческий иммуноглобулин (0,15–0,2 мл/кг однократно). С 8–го дня инкубационного периода для предупреждения развития ветряной оспы контактным детям без специфического иммунитета (т. е. не болевшим и не вакцинированным против ветряной оспы) можно назначать ацикловир внутрь по 15–20 мг/кг (но не более 800 мг) 4 раза в день в течение 7 дней. Подросткам и взрослым как для профилактики, так и для лечения рекомендуют использовать 800 мг ацикловира 5 раз в день, по 500 мг фамцикловира или 1000 мг валацикловира 3 раза в день в течение 7 дней. Этот метод предпочтительнее введения иммуноглобулиновых препаратов, т. к. при этом вырабатывается напряженный противоинфекционный иммунитет, а само заболевание или не развивается вовсе (более чем у 80%), или протекает легко и без осложнений.

С учетом того, что беременным согласно инструкции, ацикловир не назначают, для профилактики ветряной оспы используют иммуноглобулины.

Применение вакцины для экстренной профилактики ветряной оспы ограничено, по крайней мере, 2 факторами:

■ нужно знать точный момент инфицирования (вакцина эффективна при ее использовании в первые 3 суток контакта);

■ не применяется у людей с иммунодефицитными состояниями (вакцинальный штамм представляет собой живой вирус).

По некоторым данным исключением из второй группы пациентов будут дети с лейкозами, бывшие в контакте с ветряночным больным и не болевшие до этого. В настоящее время появилась информация, что у этой категории людей вакцинацию, по–видимому, можно проводить с хорошим протективным эффектом и без повышения вероятности нежелательных поствакцинальных реакций, включая вакцин–ассоциированную ветряную оспу.

Следует помнить, что 2–3% людей могут болеть ветряной оспой повторно. Поэтому в случае наличия у кого–либо признаков транзиторного иммунодефицита от контакта с выделителем вируса лучше воздержаться.

ЭВИ характеризуется полиморфизмом клинических форм заболевания. Некоторые из них сопровождаются появлением экзантемы. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (обычно 2–5 суток).

Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема) вызывается вирусами ЕСНО (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже – Коксаки А9, А16, В3 и энтеровирусом 71–го типа. Впервые она описана в 1951 г. в г. Бостоне (США). Среди заболевших преобладают дети 3–10 лет.

Заболевание характеризуется острым началом, высокой лихорадкой в течение 3–5 дней, головной и мышечной болью различной интенсивности. Возможны тошнота и рвота. Нередко отмечаются боли в животе и жидкий (энтеритный) стул.

Через 1–2 дня от начала заболевания на фоне лихорадки и умеренной общей интоксикации появляется незудящая полиморфная пятнистая или пятнисто–папулезная сыпь с локализацией на туловище, лице, конечностях, стопах. Описаны различные варианты экзантемы: кореподобная, краснухоподобная, реже скарлатиноподобная, петехиальная. Сыпь обычно сохраняется в течение 3–5 дней (от 1 до 8 суток). На слизистой полости рта отмечается пятнистая энантема, очень редко – эрозии и мелкие язвы.

Этот вариант ЭВИ не имеет каких–либо специфических клинических проявлений, поэтому диагноз в таких случаях возможен только при лабораторном подтверждении этиологии. Об ЭВИ можно подумать в период обострения этой инфекции или, что бывает чаще, в том случае, если врач столкнулся с неясной инфекционной экзантемой, симптоматика которой не укладывается в проявления некоего специфического заболевания (скарлатина, краснуха, рожа и т.д.). Однако стоит сказать, что в большинстве подобных случаев врачи ставят диагноз «медикаментозная аллергия» (к моменту появления сыпи ребенок наверняка уже что–либо из лекарств получал, например, жаропонижающие) и затем борются с такой экзантемой с помощью сорбентов, Н 1–блокаторов и т. д. Развитие аллергии тоже возможно (в том числе и на фоне ЭВИ), но не все случаи неясной сыпи следует списывать на аллергию. Стоит обратить внимание, по крайней мере, на наличие кожного зуда, который часто сопровождает аллергическую реакцию атопического типа и отсутствует при большинстве инфекционных экзантем.