Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Существует только одна форма энтеровирусной инфекции, протекающей с экзантемой, при которой диагноз можно ставить клинически. Это везикулярный стоматит с кожными высыпаниями (в англоязычной литературе заболевание носит название «Hand, foot and mouth disease»). Указанная форма энтеровирусной инфекции характеризуется острым началом, лихорадкой, интоксикацией и появлением везикулезной сыпи диаметром от 1–2 до 5–6 мм только на слизистой полости рта, на ладонях и подошвах. Причем чаще везикулы локализуются только на пальцах, хотя возможно их появление на всей поверхности ладоней и подошв. На остальных участках тела может отмечаться розеолезная или розеолезно–папулезная сыпь, незудящая и без образования пузырьков. Она может сгущаться возле суставов и вокруг ануса. Везикулы во рту быстро вскрываются с образованием афт, но в отличие от герпетического стоматита гингивит здесь не характерен. Язвочек, как правило, немного (от 1–2 до 5). Заболевание заканчивается выздоровлением в течение 7–10 дней.

Существует абортивный вариант течения этой формы энтеровирусной инфекции, когда высыпания на коже не доходят до формирования пузырьков и все останавливается на этапе розеолезно–папулезной экзантемы, а во рту афты часто отсутствуют. Лихорадка и интоксикация выражены незначительно и сохраняются в течение 1–3 дней.

Появление везикулезной сыпи во рту имеет место еще при одной форме ЭВИ – везикулезном фарингите (герпангина) . При данном варианте ЭВИ пузырьки локализуются только во рту и только на небных дужках и язычке мягкого неба. Везикулы сохраняются в течение 1–3 дней, а затем вскрываются с образованием неглубоких афт. Гингивита и язвочек на других участках слизистых нет. На коже сыпь отсутствует. Заболевание вызывается разными энтеровирусами (чаще Коксаки А), поэтому герпангиной можно болеть повторно.

Лечение. Оно симптоматическое (жаропонижающие препараты, обезболивающие, гигиенический уход за кожей и полостью рта). Назначение интерферона или его индукторов, Н 1–блокаторов, витаминов не влияет на течение и исход заболевания.

Инфекционная эритема (ИЭ), или пятая болезнь – относительно контагиозное заболевание преимущественно детского возраста, которое характеризуется появлением специфической экзантемы и возможным развитием синдрома интоксикации с лихорадкой. В англоязычной литературе данное заболевание нередко обозначается как синдром «следов от пощечин» («slapped cheek syndrome»).

В настоящее время возбудителем ИЭ считается парвовирус В19. Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парвовирусы одни из самых мелких (лат. parvum – маленький). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку. Парвовирус В19 патогенен только для людей и размножается исключительно в предшественниках эритроцитов человека. Эта инфекция широко распространена: IgG к этому вирусу обнаруживаются у 50% детей в возрасте 15 лет и у 90% пожилых людей. Хотя и считается, что инфекция передается воздушно–капельным путем, репликации возбудителя в носоглотке не обнаружено.

ИЭ поражаются преимущественно дети в возрасте 1–10 лет, хотя заболевание может отмечаться в любом возрасте. Продромальный период часто имеет место и может проявляться насморком, фарингитом, диареей, признаками интоксикации и лихорадкой в течение 2–5 дней. В этот период ребенок наиболее заразен. После появления сыпи больной уже не заразен, т. к. к этому моменту формируется адаптивный иммунитет и сама экзантема по механизму развития является иммунозависимой.

Сначала на щеках появляется ярко–красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная («симптом пощечин»). Этот типичный признак, к сожалению для врачей, бывает не всегда. Иногда сыпь на щеках соединяется с высыпаниями в области переносицы с образованием «бабочки» (когда–то этот вариант ИЭ выделяли в отдельную нозологию и называли болезнью Чамера). У взрослых (и примерно у половины детей) сыпь на щеках не появляется.

Через 1–4 суток (иногда позже) на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто–папулезная сыпь, постепенно увеличивающаяся в размерах от розеол до крупных пятен. При этом в центре она начинает бледнеть, что придает ей своеобразный сетчатый, кружевной рисунок – наиболее характерный признак заболевания (отмечается примерно у 30–50% больных). Такую сыпь трудно выявить у темнокожих детей, для которых своевременная диагностика может иметь особое значение в случае наличия у них серповидноклеточной анемии. Очень часто экзантема при данном заболевании имеет геморрагический компонент, что объясняет наличие пигментации после сыпи. Примерно у 15% больных экзантема сопровождается выраженным зудом, особенно в области подошв, и это может быть самым выраженным симптомом заболевания. Механизм появления сыпи иммуноопосредованный, поэтому у людей с иммунодефицитом экзантема встречается реже, чем у иммунокомпетентных.

Высыпания сохраняются от 2 до 10 дней, однако, могут рецидивировать под влиянием неспецифических провоцирующих факторов (психотравмы, стресс, избыточные физические нагрузки, действие некомфортных температур и т. д.). Этим во многом объясняются упоминания в литературе порой длительного (до 6 недель) сохранения экзантемы у пациентов с ИЭ. Фактически имеет место непрерывно рецидивирующее течение вследствие повторных провокаций.

У некоторых больных отмечается кратковременное расстройство стула, существенно не влияющее на состояние пациента. Иногда отмечаются боли в суставах (чаще у взрослых). Хотя артрит вскоре проходит, у небольшой части детей он принимает затяжной характер. При этом его можно спутать с ювенильным ревматоидным артритом. Однако со временем явления артрита исчезают без последствий, деструкция суставов не развивается.

Парвовирусная инфекция (наряду с вирусом Эпштейна–Барра, цитомегаловирусом, HHV–6, некоторыми энтеровирусами и лекарствами) может послужить причиной развития синдрома папулезно–пурпурных «перчаток» и «носков» (popular–purpuric gloves and socks syndrome, или PPGSS). Наиболее значимым этиологическим фактором PPGSS (более 80% случаев) парвовирус является для детей 6–18 лет. У пациентов с PPGSS в возрасте до 5 лет парвовирус очень редко (около 4%) приводит к развитию этого сидрома. Инфекция в этом возрасте чаще протекает в виде инфекционной эритемы.

PPGSS имеет иммунозависимую природу и развивавется примерно через 8–10 дней после воздействия причинного фактора. В области кистей и стоп появляются множественные розеолезно–папулезные элементы сыпи, часто зудящие. В течение 2–3 суток размер высыпаний увеличивается, элементы сыпи сливаются с образованием болезненной эритемы с отеком подкожной клетчатки, полностью захватывающей кисти и стопы. Это очень напоминает симптомы «носков» и «перчаток» при иерсиниозе, клинически их трудно отличить, т. к. заболевание сопровождается лихорадкой, умеренной интоксикацией, артралгиями, полиаденопатией. Эритема и отек рук и ног переходят в пурпурную пятнисто–папулезную сыпь с геморрагическим компонентом и возможной последующей десквамацей. Иногда могут появиться везикулы или даже буллы. Заболевание разрешается самостоятельно в течение 1–2 недель.