Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

МЭЭ клинически характеризуется большим разнообразием элементов сыпи и нередко синдромом интоксикации с лихорадкой (как проявление системного воспалительного ответа). Обычно первые элементы пятнистой сыпи красные с цианотичным оттенком, 0,5–1 см в диаметре, появляются на тыльной стороне кистей и стоп. Затем сыпь распространяется на наружную поверхность предплечий, плеч, голеней и бедер и располагается симметрично. На туловище и лице сыпь часто необильная и бывает не всегда. Зуд не характерен, однако, иногда высыпания могут сопровождаться зудом или жжением. Пятна сыпи могут увеличиваться в размерах до 2–3 см и более, затем они постепенно бледнеют в центре, приобретая мишеневидную форму с приподнятым краем и запавшей серединой. Иногда в центре формируется везикула или пузырь с прозрачным или мутноватым содержимым. В этом случае, по–видимому, уже можно говорить о более тяжелом варианте поражения кожи – ССД). Они впоследствии подсыхают с образованием корочек, а также могут вскрываться и трансформироваться в эрозии.

Примерно у% больных одновременно с кожей поражаются слизистые оболочки: чаще – слизистая полости рта, реже – носа, глотки, гортани, половых органов, глаз, в области ануса. При герпес–ассоциированой МЭЭ в содержимом пузырей можно обнаружить сам ВПГ или его ДНК.

Форму заболевания, при которой имеет место незначительное поражение слизистых оболочек или кожных покровов, иногда называют малой.

Новые элементы сыпи могут появляться в течение 3–7 дней, иногда до 2 недель. В местах локализации сыпи часто остается слабая пигментация, исчезающая через 7–10 дней.

Отдельно следует сказать о ССД, который в 1993 г. группой медицинских экспертов был выделен из МЭЭ в самостоятельную нозологию и объединен с ТЭН (синдром Лайела) в единый патологический процесс ССД–ТЭН, при котором ССД и ТЭН рассматриваются как разные по тяжести варианты одного и того же заболевания в зависимости от площади отслойки эпидермиса:

■ до 10% – ССД;

■ 10–30% – промежуточная форма ССД–ТЭН («overlapping SJS–TEN»);

■ более 30% – ТЭН.

С практической точки зрения важно знать, что в основе патогенеза МЭЭ и ССД–ТЭН лежат иммунные механизмы, не связанные с IgE–зависимыми реакциями. Некоторые авторы считают, что в развитии МЭЭ основную роль играют реакции гиперчувствительности отсроченного или замедленного типа (опосредованные иммунными комплексами или Т–лимфоцитами соответственно). В основе ССД–ТЭН, согласно современным представлениям, лежит сигнал–индуцированный апоптоз кератиноцитов, приводящий к отслойке эпидермиса, и развитие иммунного воспаления в области перехода эпидермиса в дерму и вокруг сосудов дермы. Морфологически в этих областях отмечается лимфоцитарная инфильтрация (в первую очередь, цитотоксическими CD 8 +Т–лимфоцитами, в меньшей степени – CD 4 +Т–лимфоцитами, макрофагами и дендритными клетками, продуцирующими различные провоспалительные цитокины), отек дермы, апоптоз и некроз кератиноцитов.

В упрощенном виде апоптоз кератиноцитов выглядит следующим образом. Этиологический фактор (лекарства, инфекционные агенты и т. д.) стимулируют выработку кератиноцитами лиганда апоптоза CD 95или Fas–рецептор). На активированных Т–лимфоцитах экспрессируется лиганд к этому рецептору (Fas–лиганд или FasL), который при контакте с Fas–рецептором запускает программу апоптоза клетки, несущей на своей поверхности этот рецептор. Кроме того, клетки воспалительного инфильтрата (в первую очередь, макрофаги и дендритные клетки) продуцируют большое количество фактора некроза опухолей–α (ФНО–α), который способен сам не только индуцировать апоптоз клеток эпидермиса, но и оказывать аналогичное действие опосредованно через стимуляцию цитотоксических Т–лимфоцитов.

Заблокировать этот процесс можно с помощью лекарственных препаратов, подавляющих эти реакции (внутривенный иммуноглобулин, анти–Fas–антитела, анти–ФНО–α антитела и др.), но не антигистаминными препаратами (Н 1–блокаторами), как нередко пытаются сделать практические врачи.

Клиника ССД складывается из симптомов ССВО (лихорадка, интоксикация), катарального синдрома (как проявление респираторной инфекции или вследствие иммунного воспаления слизистых) и экзантемы.

В типичных случаях у больных после продромального гриппоподобного периода (повышение температуры, кашель, насморк, боль в горле, явления астении, иногда рвота и расстройство стула) продолжительностью от 1–3 дней до 2 недель внезапно возникают высыпания на коже и отмечается поражение слизистых. Появление экзантемы сопровождается усилением или возвратом ССВО (фебрильная лихорадка, тахикардия, воспалительные изменения в анализе крови).

Сыпь, как и при МЭЭ, локализуется симметрично преимущественно на конечностях и лице. Динамика сыпи отражает нарастание степени поражения кожи: пятно, затем папула, увеличение их размеров, появление в центе элементов сыпи везикул или булл, заполненных серозным или геморрагическим содержимым. Вскрытие пузырей создает предпосылки к присоединению вторичной инфекции (вплоть до дерматогенного сепсиса), что является частым осложнением ССД.

Наряду с кожей поражаются слизистые оболочки в виде эрозивнонекротического повреждения выходных отверстий тела: глаза, нос, полость рта, мочеполовая система. Поражение слизистой оболочки полости рта является очень характерным для ССД. На губах, внутренней поверхности щек, небе, задней стенке глотки отмечаются гиперемия, отек, обширные эрозии (до 2 см и более), покрытые беловато–серым налетом. Фактически, это участки некротизированной слизистой с включением фибрина, фибронектина и других «склеивающих» воспалительных белков. Губы и десны гиперемированы, отечны, болезненны. Губы часто сухие, потрескавшиеся, покрытые геморрагическими корочками. Поражение коньюнктив, слизистой мочеполовых органов проявляется соответствующей симптоматикой (резь в глазах, светобоязнь, болезненность при мочеиспускании).

При лабораторном обследовании следует обратить внимание на наличие в ОАК больного ребенка с МЭЭ и ССД–ТЭН (во 2–м случае они значительно более выражены) воспалительных изменений в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига лейкоцитограммы влево (часто выраженного), повышения СОЭ и иногда – появление токсигенной зернистости нейтрофилов. В биохимическом анализе крови появляются маркёры острой фазы воспаления (повышенный уровень СРБ, прокальцитонина, фибриногена, ферритина, α 2–глобулинов и т. д., а также снижение сывороточного железа, альбумина). Эти изменения являются признаками ССВО и имеют место даже при отсутствии присоединения какой–либо инфекции. Однако суперинфекция может развиться (и часто присоединяется) при ССД–ТЭН в области нарушения целостности барьерных тканей (вскрывшиеся пузыри на коже и эрозии на слизистых). Для исключения инфекционной природы пускового фактора МЭЭ или ССД–ТЭН целесообразно провести лабораторное исследование на наличие микоплазменной или активной ВПГ–инфекции.