Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

При сочетании менингококцемии и менингококкового менингита первая развивается раньше. Через 6–24 часа от начала заболевания при менингококцемии на кожных покровах появляется сыпь, которая чаще всего имеет геморрагический характер. Элементы сыпи при этом обычно небольшого размера (0,1–0,5 см). При тяжелом течении ГМИ, особенно при молниеносной форме, размеры геморрагий могут быть значительно больше. Однако примерно у 20–30% больных экзантема вначале может иметь вид розеолезной или мелкопятнистой сыпи и довольно часто с папулезным компонентом. Элементы сыпи могут быстро увеличиться в размерах и даже распространиться по всему телу, напоминая кореподобную сыпь. Однако чаще встречаются необильные элементы сыпи, располагающиеся в основном на ногах, ягодицах и туловище. Через 2–3 часа пятнисто–папулезные элементы сыпи превращаются в геморрагические, в первую очередь, в области голеностопных суставов и ягодиц. Сначала это мелкие кровоизлияния темно–вишневого цвета диаметром 1–2 мм, которые располагаются в центре пятна и хорошо заметны на розовом фоне основного элемента сыпи. Геморрагии быстро увеличиваются в размерах, приобретают «звездчатый» характер (ассиметрично расположенные элементы сыпи неправильной формы и разных размеров, в тяжелых случаях иногда достигающие 10–15 см в диаметре). Пятнисто–папулезные элементы сыпи, которые не превратились в геморрагии, на фоне противовоспалительной терапии глюкокортикостероидными гормонами быстро бледнеют и исчезают в течение 24–48 часов с сохранением только геморрагических элементов сыпи. Крупные геморрагии (более 5 мм) некротизируются с образованием язв и иногда требуют хирургического вмешательства для пластики кожных покровов.

Иногда мелкоточечная геморрагическая сыпь наблюдается только в области лица. В таких случаях она часто связана с повышенной ломкостью сосудов вследствие повышения гидростатического давления на фоне рвоты.

Присоединение менингита на фоне менингококцемии, как правило, сопровождается изменением сознания: беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость сменяются вялостью, апатией, заторможенностью. В тяжелых случаях развивается мозговая кома с потерей сознания. Усиливается головная боль, появляется рвота, которая может возникать при перемене положения тела или произвольно без связи с приемом пищи, лекарств или жидкости. Рвота обычно повторяется. Отмечается общая гиперестезия, когда повышается чувствительность к разным раздражителям (тактильные, звуковые, зрительные и т. д.). К концу первых суток появляются менингиальные симптомы. Иногда отмечаются судороги, которые связаны с отеком головного мозга и наблюдаются при тяжелом течении менингита.

Следует отметить, что не только менингококковая инфекция может протекать в виде сочетания менингита и бактериемии. Подобное течение заболевания может иметь место и при других генерализованных бактериальных инфекциях (пневмококковая, вызванная гемофильной палочкой, при листериозе и др.). Здесь можно отметить, что любая из них протекает с выраженным в той или иной степени ДВС–синдромом, который во многом определяет появление геморрагической экзантемы.

Чаще всего менингококцемию приходится отличать от геморрагического васкулита и вазопатияй у детей с ОРИ. При геморрагическом васкулите, в отличие от менингококцемии, отсутствует ССВО, а экзантема обычно правильной округлой или овальной формы, ярко–красного или бордового цвета, при кокцемии – черного или темно–вишневого; может сгущаться возле суставов; располагается симметрично, в основном на конечностях и ягодицах. Могут быть волны подсыпания, свидетельствующие о продолжающемся иммунном воспалении и повышающие риск развития осложнений. Иногда экзантема сопровождается развитием артралгий или артритов, болями в животе.

Геморрагическая вазопатия у детей с ОРИ может быть связана с самим заболеванием (ЭВИ, грипп), быть проявлением ятрогении (реакция на НПВС, которые используются обычно в качестве жаропонижающих препаратов). Отличить этот вариант экзантемы от менингококцемии бывает крайне сложно, поэтому в сомнительных случаях следует исходить из худшего и лечить менингококцемию, т. е. назначить цефтриаксон на 4–5 дней. И все же иногда от назначения антибактериальной терапии удается воздержаться. Остановиться на диагнозе «ОРИ. Вазопатия» можно в случае наличия единичной (1–5 элементов диаметром 1 мм) петехиальной сыпи на фоне отсутствия воспалительных изменений в ОАК, нормального уровня острофазовых показателей (СРБ, прокальцитонин, сывороточное железо и др.) и относительно удовлетворительного самочувствия ребенка. И все же этот диагноз должен ставиться в стационаре, поэтому детей, остро заболевших и с какой–либо неясной (особенно геморрагической) сыпью, необходимо госпитализировать в инфекционный стационар.

Доказать менингококковую природу заболевания можно бактериоскопически (обнаружение граммотрицательного диплококка бобовидной формы в толстой капле крови или в ликворе) или бактериологически (выделение возбудителя из носоглотки, крови или цереброспинальной жидкости). В ОАК обычно отмечаются резко выраженные воспалительные изменения, которые, однако, являются неспецифическими и позволяют только заподозрить тяжелую бактериальную (не всегда) инфекцию.

Лечение. Препаратами выбора в настоящее время являются цефалоспорины 3–го поколения. Курс лечения – от 4–5 дней (под контролем завершенности инфекционного воспалительного процесса) до 7–8 дней. ГКС назначаются коротким курсом (2–4 дня). При лечении менингококцемии можно использовать преднизолон (3–10 мг/кг/сут равными долями каждые 6 часов) или дексаметазон (0,5–1 мг/кг/сут равными долями каждые 6–12 часов). В лечении менингита предпочтительнее использовать дексаметазон по той же схеме, учитывая его лучшую проницаемость через гематоэнцефалический барьер. Вся остальная терапия (дегидратация, дезинтоксикация, коррекция ДВС–синдрома и т. д.) назначается индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного ребенка.

Рожа – острое инфекционное заболевание, которое вызывается β–гемолитическим стрептококком группы А и характеризуется лихорадкой, интоксикацией и воспалительным поражением четко отграниченных участков кожи.

Рожистое воспаление обычно возникает у пожилых людей. Однако это заболевание может встречаться и в детском возрасте (даже у грудных детей).

Выделяют эритематозную, эритематозно–буллезную, эритематозно–геморрагическую и буллезно–геморрагическую формы рожи. По кратности возникновения различают первичную, рецидивирующую (развивается в течение 2 лет на месте первичной) и повторную (через 2 года и более после предыдущего заболевания) рожу; по тяжести – легкую, среднетяжелую и тяжелую; по распространенности костных поражений – локализованную, распространенную и метастатическую.