Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 5 суток. Заболевание начинается остро с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей, температура достигает 39–40 °С. Местные проявления рожи обычно присоединяются спустя 12–24 часа в виде боли, гиперемии и отека пораженного участка кожи. Местный процесс возможен на лице, конечностях, реже – на туловище. Характерным для рожи является развитие лимфангита и регионарного лимфаденита. Пораженный лимфоузел увеличен в размерах, болезнен при пальпации, кожа над ним не изменена.

При эритематозной форме воспаленный участок кожи имеет равномерную яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы возвышаются над неизмененной кожей, имеют неправильную форму в виде зазубрин, «языков пламени» и т. д. В последующем на месте эритемы развивается пигментация и мелко пластинчатое шелушение.

При эритематозно–буллезной форме спустя 1–3 суток от начала заболевания на месте эритемы образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В последующем пузыри лопаются, и на их месте образуется струп коричневого цвета. На месте его отторжения видна нежная молодая кожа.

При наличии кровоизлияний на месте эритемы говорят о эритематозно–геморрагической форме рожи, а если буллы имеют геморрагический экссудат – о буллезно–геморрагической форме.

В ОАК отмечаются обычно выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ).

Синдром интоксикации и температура сохраняются в течение 3–10 дней. Во многом это зависит от адекватности проводимой терапии. Воспалительные изменения на коже сохраняются 1–2 недели и более.

Лечение. Оно включает постельный режим, этиотропную терапию (пенициллин, амоксициллин, ампициллин, макролиды в возрастных дозировках на 7–10 дней), НПВС. Из физических методов лечения можно применять облучение пораженного очага красным (гелий–неоновым) лазером № 5–10 или после нормализации температуры эритемными дозами ультрафиолетовых лучей.

Больных выписывают после полного выздоровления, но не ранее 7–го дня при нормальной температуре.

Клещевой боррелиоз (Лайм–Боррелиоз, Лаймская болезнь) – это природно–очаговое трансмиссивное инфекционное заболевание, передающееся иксодовыми клещами и протекающее с преимущественным поражением кожи, суставов, сердца и нервной системы.

Возбудители КБ – бактерии семейства Spirochaetaceae, рода Borrelia. В настоящее время известно 3 вида спирохет, вызывающих КБ: Borrelia burgdoferi, B. garinii и B. afzelii. Подъем заболеваемости приходится на период с июня по ноябрь. От момента укуса клеща до появления первых клинических проявлений заболевания (инкубационный период) проходит от 1 до 36 дней (чаще 7–10 суток), что определяется степенью достоверности собранного анамнеза. До 30% людей не помнят или отрицают наличие укуса клеща.

Заболевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеща. Часто отмечается умеренно выраженный синдром интоксикации: головная боль, общая слабость, недомогание, тошнота, чаще субфебрильная температура. Лихорадочный период продолжается 2–7 дней.

Патогномоничным клиническим проявлением КБ является МЭ, наличие которой позволяет ставить диагноз клинически (при отсутствии возможности лабораторно подтвердить этот диагноз). МЭ появляется через 3–32 дня (в среднем, через 7 суток) после укуса клеща. МЭ имеет место у 60–75% больных (при сочетанной инфекции с клещевым энцефалитом вероятность развития МЭ уменьшается до 45–50%).

На месте присасывания клеща (чаще на туловище и ногах) возникает пятно или папула диаметром около 1 см. Вокруг первичного аффекта появляется небольшое пятно гиперемии, которое с каждым днем увеличивается в размерах. Вначале эритема гомогенная, ярко–красная, иногда с цианотичным оттенком (чаще на ногах). В ряде случаев МЭ практически не видна и становится заметной после принятия горячей ванны. Поверхность эритемы теплая и гладкая, реже отмечается мелкопластинчатое шелушение. Наружная граница обычно более яркая и возвышающаяся над уровнем кожи. Постепенно центральная часть эритемы бледнеет или полностью очищается, что придает ей кольцевидную форму. При этом ширина зоны гиперемии на периферии составляет 0,5–4 см, имеет четко очерченный наружный край с неровными контурами. Диаметр эритемы может составлять 5–60 см.

В типичных случаях диагностика МЭ не вызывает особых затруднений. Однако возможны и атипичные варианты: отсутствие периферического роста эритемы, стойкая гомогенная окраска эритемы без просветления в центре с заметным уплотнением кожи, шелушением, везикулезными высыпаниями. Примерно у 20% больных в центральной части МЭ имеются высыпания в виде пятнышек или папул диаметром от 1 до 12 см. К атипичным относятся эритемы малых размеров (2–4 см), отличающиеся очень медленным ростом. Как исключение встречаются геморрагические пятна.

Обычно МЭ спонтанно исчезает через 4–10 недель. Однако описаны случаи, когда эритема распространялась на обширные участки тела и сохранялась в таком виде до 2 лет. Бывают случаи рецидивов МЭ в течение 1–го года заболевания, что может быть связано как с особенностями инфекционного процесса у конкретного пациента, так и с реинфицированием. В последнем случае локализация эритемы от реинфекции не совпадает с локализацией рецидивной эритемы, а промежуток времени между возникновением 1–й и 2–й превышает год. Иногда наблюдается присасывание нескольких клещей, однако, крайне редко у больных выявляется более одной первичной МЭ.

В последующем у пациентов с единственной МЭ могут появляться множественные вторичные эритемы (в 4–8% случаев в Европе и у 25–50% больных в США). Вторичные эритемы могут появляться на всех участках тела за исключением ладоней, подошв и слизистых оболочек. Зуд обычно отсутствует. Элементы вторичной эритемы по размерам меньше, чем элементы первичной МЭ.

При подостром течении КБ (манифестация заболевания продолжается от 3 до 6 месяцев) может развиваться еще одна форма кожных проявлений боррелиоза – доброкачественная лимфоцитома (лимфаденоз кожи Беферштедта, саркоид Шпиглера–Фендта, лимфоплазия кожи). Она может быть одиночной или в виде диссеминированной формы и клинически представляет собой изменение в виде пастозных синюшно–красного цвета узелков или бляшек, болезненных при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация – мочка уха, сосок молочной железы, нос, мошонка. Без лечения очаги поражения в течение нескольких месяцев (иногда лет) разрешаются без атрофии. При гистологическом исследовании обнаруживают нормальный эпидермис, в дерме вокруг сосудов и часто в гиподерме – очаговые лимфоцитарные инфильтраты с включением гистоцитов, эозинофилов и плазматических клеток. Часто инфильтрат по структуре похож на фолликулы лимфоузлов.