Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Обычно одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще серозного или слизистого характера. В отличие от банального ринита больным с аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли. Кроме заложенности носа отмечается затрудненное носовое дыхание (дети часто дышат ртом), гнусавость, храпящее дыхание во сне. Из–за нарушения лимфатического дренажа на фоне поражения регионарных лимфоузлов у многих детей отмечается одутловатость лица. Дыхание через рот и некоторая отечность подкожной клетчатки создают у ребенка характерную картину «аденоидного лица».

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3–5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или быть как лакунарная, реже фолликулярная или некротическая ангина.

Боль в горле обычно выражена умерено или незначительно. Миндалины отечны, гипертрофированы, с сохраненным рисунком. Наложения рыхлые, беловатого, беловато–желтого или грязно–серого цвета, обычно легко снимаются шпателем. Миндалины после снятия налетов, как правило, не кровоточат. Налеты на них держатся до 5–10 дней. У некоторых больных на мягком и твердом небе отмечается геморрагическая энантема. Во время осмотра зева нередко ощущается гнилостный запах изо рта.

Частым признаком ИМ у детей является гепатолиенальный синдром, который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3–5 дней. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2–4 и более см выступающие из–под края реберной дуги. Максимального увеличения размеры этих органов достигают через 3–7 дней от начала заболевания. Лабораторные признаки цитолиза в виде 1,5–2–кратного повышения уровня трансаминаз отмечаются часто, а желтушная форма ИМ (протекает довольно тяжело) – только у 5–7% детей. Гепатолиенальный синдром обычно купируется в течение 3–4 недель, но может сохраняться (с постепенным уменьшением) до 3–6 месяцев. Как правило, сохранение этого синдрома более 6 месяцев говорит о развитии хронической ВЭБ–инфекции.

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (5–7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы). Сыпь чаще носит кореподобный характер (мелко– и крупнопятнистопапулезная, часто с геморрагическим компонентом), реже – скарлатиноподобный или краснушноподобный. Зуда нет. «Ампициллиновая» экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на 6–8–й день или спустя 2–3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7–10 дней и обычно оставляет пигментацию.

Лечение. Оно зависит от тяжести течения заболевания. Следует помнить, что клиника ИМ связана с развитием иммунопатологического процесса, который является самолимитирующимся. Поэтому чаще всего лечение не требуется (по той же причине, например, острые гепатиты тоже лечат только симптоматически, и никого это не удивляет). При легких формах болезни достаточно симптоматической терапии. При среднетяжелом течении можно использовать плановое назначение НПВС для уменьшения степени выраженности ССВО и улучшения самочувствия. Если последнее не нарушено, необходимости в применении НПВС нет.

При тяжелом течении ИМ, выраженной лимфопролиферативной реакции с обструкцией верхних дыхательных путей, наличии цитопенического синдрома (обычно вследствие гиперспленизма), при поражениях ЦНС показано назначение ГКС. 1–2 мг/кг/сут преднизолона внутрь без учета биологического ритма на 3–5 дней с последующей быстрой отменой, общий курс обычно не превышает 7–10 дней. В некоторых случаях в первые 1–4 суток эти препараты назначают парентерально в дозе 5–10 мг/кг/сут по преднизолону также без учета биологического ритма 2–4 раза в день. Иногда после быстрой отмены ГКС или чаще при коротком курсе терапии (1–2 дня) клиника ИМ возвращается (один из вариантов «синдрома отмены»). В этом случае может оказаться эффективным назначение внутривенного иммуноглобулина в иммуносупрессивной дозе (0,4 г/кг и более) 1 раз в день в течение 2–4 дней.

Ангина при ИМ часто служит причиной назначения антибиотиков. Однако следует учитывать, что тонзиллит при ИМ часто носит асептический характер и связан как с действием самого вируса на эпителий слизистой небных миндалин, так и с развитием в них иммунного воспаления (Т–зависимый киллинг ВЭБ–инфицированных клеток, в том числе и в миндалинах). В этом случае антибиотики не показаны. Их следует назначать при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции. Таким, вероятно, часто можно считать сохранение в течение 2 и более суток выраженных воспалительных изменений со стороны ОАК у детей с лакунарной или некротической ангиной. Также нет смысла назначать антибиотики детям с катаральной ангиной.

Когда возникает необходимость назначить антибиотики, нельзя назначать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и препараты, которые их содержат) из–за высокого риска развития экзантемы. Следует использовать цефалоспорины 2–3–го поколений, линкосамиды, современные макролиды. Противогрибковые препараты (флуконазол) назначают при подозрении на грибковую этиологию тонзиллита или при выделении грибов при бактериологическом исследовании мазков из зева. В некоторых случаях проявления тонзиллофарингита могут быть купированы с помощью метронидазола. Этого можно ожидать при наличии некротической ангины или при ангине с гнилостным запахом изо рта, т. к. в этом случае с большой вероятностью в поражении миндалин участвуют анаэробы. Кроме того, не исключено, что определенный эффект данного препарата может быть связан с его иммуномодулирующим действием, доказанным экспериментально. Метронидазол обычно назначают на 7 дней в суточной дозе 22,5–30 мг/кг за 3 приема.

Появление сыпи на аминопенициллины не связано с IgE–зависимой иммунной реакцией, поэтому применение Н 1–блокаторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта. ГКС в обычных дозах также малоэффективны. Обычно сыпь без продолжающейся провокации исчезает самостоятельно в течение 1,5–3 недель.

Менингококковая инфекция встречается чаще всего в детском возрасте и имеет широкий диапазон клинических проявлений – от бактерионосительства до молниеносных форм с летальным исходом в течение первых 1–2 суток от начала заболевания.

Генерализованная менингокковая инфекция (ГМИ) у детей начинается остро на фоне полного здоровья или легких катаральных явлений, которые расцениваются как ОРИ. Родители ребенка могут указать не только день, но и час заболевания. Отмечается резкое повышение температуры до 39–40 °С с присоединением интенсивной головной боли у детей старшего возраста или выраженного беспокойства у детей грудного возраста. С самого начала заболевания обращают на себя внимание резко выраженные и нарастающие симптомы интоксикации: изменение поведения ребенка, нарушение аппетита, сна, повышенная раздражительность и утомляемость, слабость, вялость и т. д. Рвота в первые 6–12 часов от начала заболевания еще не наблюдается, т. к. у большинства больных в это время в патологический процесс еще не вовлечены мозговые оболочки и, следовательно, внутричерепное давление не повышено.