Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Лечение. С учетом того, что БГСА все еще сохраняет абсолютную чувствительность к β–лактамным антибиотикам в лечении больных со скарлатиной могут использоваться пенициллины (обычно амоксициллин 20–50 мг/кг/сут) или цефалоспорины 1–2–го поколения. При легком и среднетяжелом течении препараты назначаются внутрь. При тяжелом течении лечение следует начинать с парентерального применения антибиотиков с последующим переходом через 2–3 суток на прием пенициллинов per os. При непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды, линкосамиды. Курс лечения (при использовании любого антибиотика) должен составлять 10 дней (исключением является азитромицин, продолжительность применения которого составляет 5 дней). Это нужно для элиминации стрептококка и предупреждения развития иммунных осложнений. По этой же причине больные со скарлатиной должны избегать контактов с людьми, выделяющими стрептококк. Поэтому к больным со скарлатиной (с 3 суток госпитализации) не подкладывают аналогичных больных или пациентов с ангиной. По той же причине реконвалесцентов выдерживают в изоляции (дома или в стационаре) в течение 21 дня с момента заболевания.

Наряду с этиотропной терапией назначают НПВС на 3–5 дней (до стихания выраженной воспалительной реакции в месте входных ворот инфекции и уменьшения болей в горле), симптоматическое лечение. Назначение Н 1–блокаторов и аскорбиновой кислоты является необоснованным.

Скарлатиноподобная сыпь может отмечаться при псевдотуберкулезе (скарлатиноподобная лихорадка, остролихорадочная форма псевдотуберкулеза). Инфекция передается обычно через свежие овощи, фрукты, реже – через соки, воду. От человека к человеку инфекция практически не передается (в отличие от кишечного иерсиниоза). Инкубационный период составляет 3–19 (обычно 5–7) дней. Продромальный период продолжается 1–5 дней и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Отмечаются синдром интоксикации с лихорадкой, диспепсический синдром (тошнота, рвота, расстройство стула), артралгии, абдоминальный синдром (боли чаще в параумбиликальной области, реже – в правом подреберье и в правой подвздошной области).

Период разгара псевдотуберкулеза продолжается до 10–14 дней. Клинические отличия от скарлатины заключаются в отсутствии ангины, наличии полиаденопатии. Часто в этот период болезни отмечаются боли в животе, незначительно выраженное и обычно кратковременное расстройство стула. Довольно характерным является также наличие артритов и артралгий.

Сыпь, хотя и напоминает скарлатинозную, появляется позже, часто сгущается вокруг суставов (с этим связано и появление считающихся характерными для псевдотуберкулеза симптомов «перчаток», «носков» и «капюшона»), нередко носит полиморфный характер (наряду с мелкоточечной встречаются элементы мелкопятнистой и мелкопятнистопапулезной сыпи). Иногда пациенты жалуются на чувство жжения и зуда в области ладоней и подошв.

Более характерным, чем для современного течения скарлатины, для псевдотуберкулеза (прежде всего, его генерализованной формы) является крупнопластинчатое шелушение ладоней и подошв часто с отслойкой эпидермиса по всей их поверхности. В настоящее время при скарлатине шелушение выражено значительно слабее и затрагивает обычно кончики пальцев, начинаясь из–под ногтей.

Часто при псевдотуберкулезе отмечается гепатомегалия иногда с признаками гепатита (повышение аланинаминотрансферазы в 1,5–4 раза, как правило, в течение 7–10 дней). Лихорадочная реакция обычно более продолжительная, чем при скарлатине, и длится без лечения 3–10 и более дней. К дифференциально–диагностическим признакам следует отнести также отсутствие нормализации температуры в течение 48 часов лечения пенициллином (в отличие от скарлатины). Язык часто «малиновый». После исчезновения сыпи остается шелушение. Причем на ладонях и подошвах (иногда на лице) оно крупнопластинчатое, часто выраженное в большей степени, чем при скарлатине. Нередко обильное мелкопластинчатое шелушение бывает на туловище.

Для псевдотуберкулеза характерны рецидивы (особенно при неадекватном по качеству или продолжительности лечении). Продолжительность ремиссии перед рецидивом составляет от 5–6 до 20 дней. Сами рецидивы протекают легче, чем первый эпизод заболевания и продолжаются обычно 5–6 дней.

Серологическое и бактериологическое обследование помогает в постановке диагноза, однако, далеко не всегда, что связано с особенностями проведения таких исследований. Поэтому часто приходится ориентироваться на клинические проявления заболевания. Для бактериологического исследования используют кровь, кал, мочу. Серологические сдвиги часто удается выявить не на 2–й, а на 3–4–й неделе заболевания. Это объясняют связыванием противоиерсиниозных антител с соответствующими антигенами. И только после снижения антигенемии в крови начинают появляться свободные антитела, присутствие которых и регистрируется при серологическом исследовании. Диагностический титр в реакции непрямой гемагглюцинации составляет 1:200 (у детей до 3 лет – 1:100).

Изменения в ОАК носят воспалительный характер, но, как и при скарлатине, иногда может отмечаться умеренная эозинофилия (7–10%), чаще в периоде реконвалесценции.

Лечение. Здесь основную роль играет адекватная этиотропная терапия. Наиболее эффективными препаратами в настоящее время являются фторхинолоны, учитывая спектр их действия и внутриклеточное расположение возбудителя. Однако применение фторхинолонов у детей ограничено. Поэтому чаще всего антибактериальную терапию проводят цефалоспоринами 3–го поколения (цефтриаксон, цефотаксим), аминогликозидами (нетромицин, амикацин, гентамицин), левомицетином (в настоящее время крайне редко), доксициклином (у детей старше 8 лет). Продолжительность этиотропного лечения (для предупреждения развития рецидивов) должна составлять 10–14 дней. В остальном лечение симптоматическое. Некоторые авторы для снижения вероятности развития рецидивов предлагают в комплексное лечение включать иммуностимуляторы (циклоферон, ронколейкин и др.), однако, это мнение разделяется далеко не всеми.

Следует иметь ввиду, что если при подозрении на псевдотуберкулез (иерсиниоз) адекватная этиотропная терапия не дала эффекта в течение 2–3 суток, необходимо исключать другие заболевания, протекающие со сходной симптоматикой (субсепсис Вислера–Фанкони, болезнь Кавасаки и др.).

Ветряная оспа – острое высококонтагиозное заболевание, вызывается VZ и характеризуется синдромом интоксикации, лихорадкой и специфической везикулезной сыпью на коже и слизистых. Источник инфекции – больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом (Herpes zoster).