Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Краснушная инфекция может протекать как медленная вирусная инфекция в виде прогрессирующего краснушного панэнцефалита. Это заболевание развивается практически только у лиц мужского пола с врожденной краснухой в возрасте 8–19 лет и характеризуется нарушением двигательной и умственной функции ЦНС (сенсорных нарушений не отмечается) и завершающееся смертельным исходом.

Диагноз краснухи может быть поставлен на основе выделения вируса, вирусной РНК в ПЦР или обнаружения вируса в носоглоточной слизи, но обычно – по серологическим маркёрам (IgМ или низкоавидные IgG к краснухе, нарастание титра противокраснушных антител в 4 и более раз).

Лечение. Оно симптоматическое (обычно не требуется). Карантина в детских коллективах нет, изоляция контактных (а не больных!) не требуется. Больных изолируют на 4 дня с момента появления сыпи.

Скарлатина (ранее – «вторая болезнь») – острое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом интоксикации, ангиной и специфической мелкоточечной экзантемой.

Инкубационный период длится 2–7 дней (может быть от 1 до 12 суток). Источником инфекции может быть больной любой формой стрептококковой инфекции, вызванной БГСА (Streptococcus pyogenes), или носитель. Болеют дети младше 10 лет (обычно в возрасте 3–7 лет). Это связано с тем, что скарлатина обычно является проявлением первичной инфекции, вызванной пиогенным стрептококком. С учетом того, что клиника скарлатины во многом определяется действием стрептококкового экзотоксина (другие названия: термолабильный токсин, эритрогенный токсин, токсин Дика), а все 3 его подтипа (А, В, С) дают перекрестный иммунитет, то последующие «встречи» с БГСА могут привести к развитию ангины, рожи, стрептодермии и т. д., но не скарлатины. Поэтому наличие клиники скарлатины у пациентов в более старшем возрасте обычно свидетельствует о каком–либо другом заболевании, протекающем со скарлатиноподобной сыпью (иерсиниоз, энтеровирусная инфекция, синдром токсического шока стафилококковой этиологии и др.).

Заболевание начинается остро как банальная стрептококковая ангина. Характерным и важным для дифференциальной диагностики является наличие в этот период рвоты, что необычно для простой ангины. При осмотре зева выявляется выраженная отграниченная гиперемия мягкого неба, миндалин и небных дужек. Часто в этом периоде заболевания обнаруживается энантема. Как при любой ангине, имеет место реакция регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и переднешейных). Через 6–48 часов на лице появляется сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Она розеолезная (мелкоточечная) на гиперемированном фоне кожи. Носогубный треугольник не покрыт сыпью, поэтому на фоне ярко гиперемированных щек выглядит бледным. Бледность сохраняется до 7 дней. Сгущение сыпи отмечается на щеках, боковых поверхностях шеи и туловища, в естественных складках, на сгибательной поверхности конечностей. В естественных складках кожи сыпь часто геморрагическая, сливающаяся в полосы (симптом Пастиа). В первые 3–4 дня отмечается белый дермографизм, который затем сменяется на красный. Это отражает фазовые изменения в активности различных отделов вегетативной нервной системы: симпатикотонию – в начальный (стрессовый) период, парасимпатикотонию – в период реконвалесценции. Кожа сухая, в период угасания сыпи отмечается симптом «шагреневой кожи» (сухая и шершавая на ощупь). Иногда имеет место кожный зуд. Сыпь не оставляет пигментации. После ее исчезновения (обычно на 2–й неделе заболевания) кожа начинает шелушиться. На кистях и стопах шелушение крупнопластинчатое, из–под ногтей, и часто ограничивается кончиками пальцев (хотя может иметь и более распространенный характер); на других участках кожи отрубевидное или мелкопластинчатое.

Для скарлатины характерна ангина с ярко выраженной гиперемией миндалин, небных дужек и мягкого неба («пылающий зев»). Яркая гиперемия зева держится от 2 до 9 суток. Скарлатинозная ангина, как правило, лакунарная или фолликулярная, но может быть катаральная или некротическая. На небе – мелкоточечная энантема. Язык вначале обложен густым белым налетом, а со 2–3–го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко–красным с гипертрофированными сосочками («малиновый» язык). Этот симптом держится до 7–10 дней.

Отдельно следует остановиться на атипичной скарлатине, где входными воротами являются не небные миндалины, а чаще всего кожа (рана, ожог, открытый перелом). Такая скарлатина называется экстрабуккальной или экстрафарингеальной. В этом случае ангины нет, хотя есть такие симптомы, как энантема и «малиновый» язык. Кроме того, сыпь начинает появляться и сгущаться возле входных ворот инфекции. В остальном клинические проявления соответствуют типичному течению скарлатины.

Некоторые авторы выделяют и так называемую стертую форму скарлатины, или «скарлатину без сыпи». Для нее характерно обычное для скарлатины начало (субфебрильная или фебрильная лихорадка, ангина, увеличение регионарных лимфоузлов, рвота). Изменения в ротоглотке носят типичный характер (яркая гиперемия, энантема, налеты на миндалинах, «малиновый» язык). Примерно спустя 5–7 дней появляется шелушение кончиков пальцев на кистях и стопах, но экзантема отсутствует. Серологическое обследование позволяет выявить сероконверсию.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую скарлатину. Течение заболевания может быть гладким (без осложнений) и негладким (с осложнениями, обострением хронических инфекций, присоединением суперинфекции).

Осложнения могут быть ранние и поздние. Ранние развиваются в первые 7 дней и связаны с действием самого стрептококка и его токсинов. Это гнойный лимфаденит, аденофлегмона, отит, синусит, сепсис, миокардиодистрофия. Поздние осложнения развиваются на 2–3–й неделе заболевания и носят иммуноопосредованный (инфекционно–аллергический) характер. К ним относятся артрит, синовиит, гломерулонефрит, миокардит. Последний фактически является проявлением острой ревматической лихорадки.

В ОАК в период разгара заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ. По мере выздоровления эти изменения исчезают, но может отмечаться незначительная эозинофилия (7–10%).

Диагноз скарлатины подтверждается выделением возбудителя из входных ворот инфекции, а также серологически – по увеличению титра антител против некоторых факторов патогенности стрептококка (антистрептолизин–О (АСЛО), антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антитела к липотейховой кислоте и т. д.). Отсутствие диагностического титра АСЛО на 2–й неделе заболевания заставляет усомниться в диагнозе скарлатины и требует исключения других заболеваний, протекающих со скарлатиноподобной сыпью.