Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Согласно другой классификации все менингиты подразделяют на 4 группы с учетом этиологического фактора.

■ Первая группа включает бактериальные менингиты.

• гнойные (менингококковые, пневмококковые и др.)

• серозные (туберкулезные, сифилитические и др.).

■ Вторая группа состоит из вирусных (серозных) менингитов.

• первичные

• вторичные

■ Третья группа охватывает грибковые (микотические) менингиты.

■ Четвертая группа – протозойные менингиты. Последние могут протекать по типу менингоэнцефалитов.

Эпидемиология менингитов определяется свойствами возбудителя и механизмом его передачи. Первичные менингиты, как правило, являются воздушно–капельными инфекциями, а энтеровирусные – имеют фекально–оральный механизм передачи. Для практического врача важно, во–первых, то обстоятельство, что менингит является лишь одной из клинических форм инфекции, вызываемых соответствующим микроорганизмом (например, менингококковая инфекция протекает чаще всего в форме назофарингита, энтеровирусная инфекция в форме респираторной или кишечной инфекции); во–вторых, вторичные менингиты могут вызываться условно–патогенной аутофлорой, поэтому случаи менингита в семейных очагах, как правило, единичные, спорадические, а групповые заболевания возможны только в коллективах. Восприимчивость к менингитам зависит от многих факторов: специфического предшествующего иммунитета, генетических факторов, преморбидного фона, длительности контакта с источником инфекции. У переболевших многими формами менингитов, в частности менингококковым, формируется прочный иммунитет, поэтому менингиты практически исключительно встречаются у детей и лиц молодого возраста. Повторные заболевания свидетельствуют о генетическом дефекте иммунитета (при менингококковом менингите это врожденный дефицит компонентов системы комплемента) либо о наличии эндогенных очагов инфекции (отит, эндокардит, остеомиелит и др.), или дефектов костей основания черепа (трещины после травмы, операций по поводу опухоли гипофиза и т.д.). В этих случаях возможны сообщение между субарахноидальным пространством и глоткой, что приводит к возникновению ликвореи (назальная, отоликворея). Повторными менингитами могут также страдать люди с врожденным дефектом крестца – spina bifida.

В оболочки мозга возбудители могут проникать гематогенно (при менингококковой инфекции, сепсисе и т.д.), лимфогенно и по контактно при наличии гнойно–воспалительных очагов на голове (отит, синусит) или в области позвоночника (остеомиелит, эпидуральный абсцесс). Менингиты сопровождаются повышенной продукцией цереброспинальной жидкости и развитием внутричерепной гипертензии, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, токсическим поражением вещества мозга, нарушением мозгового кровообращения, особенно микроциркуляции, нарушением ликвородинамики, гипоксией мозга, что в конечном итоге приводит к развитию отека–набухания мозга. Этому способствует распространение воспалительного процесса на желудочки и вещество мозга, что наиболее свойственно гнойным менингитам. При вирусных менингитах явления отека мозга менее выражены, но вещество мозга также вовлекается в патологический процесс. При распространении воспалительного процесса на вещество мозга появляется очаговая неврологическая симптоматика.

Хотя клинически менингиты различной этиологии имеют определенные отличия, все же во многом симптоматика различных менингитов сходна. Принципиально она может быть описана синдромами интоксикации (или общеинфекционным синдромом) и внутричерепной гипертензией. Четкое знание клинических проявлений данных синдромов, владение навыками определения основных неврологических (менингеальных) симптомов позволяют на догоспитальном этапе при первичном обращении больного за медицинской помощью предположить наличие нейроинфекции или диагностировать менингит.

Менингиты чаще начинаются остро, нежели постепенно (туберкулезный, грибковые). Обычно симптомам менингита предшествуют общие инфекционные симптомы – лихорадка, слабость, боли в мышцах и другие, свойственные данной болезни. При менингококковой инфекции может быть сыпь, при пневмококковой – ринит, пневмония, отит и т.д. Обязательным признаком менингита являются воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости, которые характеризуются клеточно–белковой диссоциацией (значительным увеличением клеток в ликворе). Содержание белка меняется в меньшей степени, однако, его количество в некоторой степени зависит от этиологии. Так при пневмококковом менингите уровень белка повышается до 3–6 г/л и более. Резкое повышение белка до 9–20 г/л часто предшествует летальному исходу или свидетельствует о развивающемся вентрикулите. При гнойных менингитах в ликворе преобладают нейтрофилы. Дополнительным критерием наличия бактериального менингита, в отличие от вирусного, может служить снижение ( < 5) коэффициента отношения уровня глюкозы в ликворе к содержанию ее в крови.

Наиболее ранним и ярким симптомом внутричерепной гипертензии является головная боль диффузного характера. Она быстро нарастает, приобретает распирающий характер и достигает такой интенсивности, что дети старшего возраста стонут, а дети раннего возраста кричат и плачут. В ее патогенезе имеет значение раздражение рецепторов мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами. Интенсивная головная боль – это основной постоянный признак болезни. Она усиливается при перемене положения тела, от звуковых, зрительных и иных раздражителей. Вскоре начинается у части больных рвота, которая имеет центральный характер и возникает вследствие раздражения рвотного центра в ретикулярной формации продолговатого мозга или блуждающего нерва и его ядер на дне четвертого желудочка. Вначале рвота может провоцироваться приемом пищи, жидкости, лекарств. Но по мере нарастания внутричерепной гипертензии она возникает без тошноты и не связана с приемом пищи и т.д. Иногда она возникает при перемене положения тела. После рвоты головная боль не исчезает, но иногда старшие дети отмечают кратковременное (на 20–30 минут) улучшение самочувствия.

При менингите возникают мышечные контрактуры вследствие повышения деятельности рефлекторного аппарата и раздражения корешков из–за повышенного давления цереброспинальной жидкости. К ним относятся ригидность мышц затылка и спины, симптомы Кернига и Брудзинского. У маленьких детей (преимущественно до одного года) может наблюдаться симптом подвешивания (Лессажа). К менингеальным симптомам у детей до года относятся также напряжение (иногда выбухание) и пульсация большого родничка. Больные обычно лежат на боку, запрокинув голову, иногда (особенно дети) поджав ноги к животу. Отмечаются вегетативные нарушения, к которым относят диссоциацию между температурой и пульсом, зрачковые нарушения, появление красного дермографизма. Характерны нарушения чувствительности, которые бывают в виде общей гиперестезии. В основе ее лежит раздражение задних корешков и клеток межпозвоночных узлов.