Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Менингеальные симптомы могут отмечаться не только при менингитах, но при других заболеваниях, например, при субарахноидальном кровоизлиянии, менингизме. Вопрос о характере заболевания решается на основании данных исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), без воспалительных изменений в которой менингита не бывает. Наличие Менингеальных симптомов при нормальных данных цереброспинальной жидкости указывает на менингизм. В этом случае может отмечаться лишь некоторое повышение давления, под которым вытекает ЦСЖ. В случае поздней диагностики или неадекватного лечения наблюдается тенденция к прогрессивному нарастанию менингеальных симптомов. В числе ранних признаков менингита отдельные авторы предлагают использовать окулотригеминальный оболочечный симптом: болезненность глазных яблок при пальпации. По наблюдениям В. Лобзина (1983 г.), он обнаруживается в первые 24 часа болезни у 97,8% больных менингитом, когда другие проявления болезни могут еще отсутствовать. Однако следует иметь в виду, что болезненность глазных яблок при пальпации возможна и у больных без воспаления мозговых оболочек, а при наличии воспалительных изменений конъюнктивы и инъекции сосудов склер. Например, при аденовирусной инфекции, гриппе, кори и др. При менингизме синдром внутричерепной гипертензии менее выражен и непостоянен, появляется обычно на фоне пика интоксикации в разгаре болезни, а не в ее начале и быстро исчезает при эффективной дезинтоксикационной терапии или вследствие естественного угасания болезни. В случаях энцефалопатии преобладают общемозговые симптомы без выраженных признаков повышения внутричерепного давления.

Имеет свои особенности течения гнойный менингит у новорожденных и детей первого года жизни. У новорожденных он чаще возникает на фоне перинатальной патологии ЦНС, при инфицировании внутриутробно или в родах. Клиника характеризуется отсутствием специфических менингеальных симптомов, наличием симптомов угнетения ЦНС (вялость, сонливость, угнетение сознания, адинамия, гипорефлексия, мышечная гипотония), реже отмечается возбуждение, беспокойство, болезненный крик, срыгивания, отказывается от еды, тремор подбородка и конечностей, гиперестезия, судороги тонического характера. Часто выражены стволовые нарушения в виде нистагма, плавающих движений глазных яблок, поражения лицевого нерва, апноэ, брадикардии, сходящегося косоглазия. У большинства больных отмечается выбухание и напряжение большого родничка, а у некоторых наоборот его западение.

У детей первого полугодия жизни заболевание обычно развивается остро с появления высокой температуры, признаков ОРВИ или кишечной инфекции. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды. У некоторых беспокойство может сменяться вялостью и заторможенностью. Менингеальные симптомы чаще не выражены в первые дни заболевания. В связи с этим, чем меньше возраст ребенка, тем больше нередко проходит времени до установления диагноза менингита. Мысль о развитии у больного менингита возникает лишь при ухудшении состояния, при длительно существующей гипертермии, явлениях нейротоксикоза, несмотря на проводимую антибактериальную терапию в среднетерапевтических дозах, когда тяжесть состояния трудно поддается объяснению. В таких случаях единственно верным шагом должна быть диагностическая люмбальная пункция, а не выжидание эффекта от начатой антибиотикотерапии. Появление геморрагической сыпи в этой возрастной группе помогает более ранней диагностике гнойных менингитов.

У детей второго полугодия и второго года жизни течение менингита в меньшей мере отличается от такового в старшем возрасте. Но своевременная диагностика менингеального синдрома порой затруднена (часто отсутствие контакта с больным, негативное отношение и сопротивление осмотру, в связи с этим отсутствие адекватной оценки менингеальных симптомов, очень маленькие размеры или отсутствие большого родничка). Поэтому в тактике врача при наличии у ребенка упорной лихорадки, необычного беспокойства, сменяющегося порой адинамией, отсутствие аппетита, повторяющаяся рвота, монотонный или пронзительный крик, необъяснимая выявленными симптомами тяжесть состояния, повторные судороги, воспалительные изменения в общем анализе крови являются снованием для диагностической люмбальной пункции.

Кроме перечисленных выше трудностей в диагностике менингеального синдрома следует сказать о том, что у пациентов, находящихся в коме, типичные менингеальные симптомы могут отсутствовать. Поэтому, если причина коматозного состояния недостаточно ясна, должна проводиться диагностическая люмбальная пункция. Еще необходимо отметить, что у больных с нарушениями иммунной системы и у детей раннего возраста в силу ее незрелости при гнойном менингите могут отсутствовать лейкоцитоз и сдвиг влево, что должно оцениваться как неблагоприятный симптом. Таким образом, после оценки клинической симптоматики менингеального синдрома, следующим этапом в диагностике менингита должно быть полное лабораторное обследование.

Поэтому при выявлении у больного менингеального синдрома любой степени выраженности необходимо придерживаться следующего плана обследования:

■ Общий анализ крови.

■ Исследование толстой капли крови на менингококк (бактериоскопия).

■ Посев крови на менингококк.

■ Посев слизи из носоглотки на менингококк.

■ Люмбальная пункция с исследованием ликвора (цитоз, клеточный состав, белок, глюкоза, реакция Панди и при возможности, определение содержание лактата).

■ Посев ликвора на менингококк (с бактериоскопией ликвора).

■ Коагулограмма.

■ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, общий белок и белковые фракции, АлАТ, СРБ, СМ, сывороточное железо), КЩС.

■ Осмотр глазного дна (при длительном анамнезе внутричерепной гипертензии).

Общий анализ крови и клинико–биохимическое исследование ликвора позволяют уже через несколько часов решить вопрос о наличии менингита и определить серозный или гнойный. Но иногда, особенно при молниеносных септических формах заболевания (менингококковая, пневмококковая инфекция у пациентов после спленэктомии и др.) и у больных с иммуносупрессией, имеет место незначительное увеличение числа лейкоцитов в ликворе, в единичных случаях подчас и нормальное число лейкоцитов при положительном бактериологическом результате исследования ликвора. Результаты микроскопического определения возбудителя гнойного менингита при помощи окраски по Граму позволяют уже в первые сутки сделать предварительное заключение о виде микроорганизма. Диагностически решающим при формулировке заключительного диагноза является рост бактерий из ликвора, крови или секрета из носоглотки (из последнего – относительно, так как может быть при назофарингите или носительстве менингококка).