Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние диска зрительного нерва: его отек обычно не наблюдается у больных с БМ из–за быстрого развития заболевания (менее 1% случаев начальных проявлений). Поэтому наличие отека диска зрительных нервов позволяет предполагать альтернативный диагноз. Чаще всего в таких случаях приходится исключать объемный процесс в головном мозге либо другое хроническое заболевание, сопровождающееся постепенно нарастающей внутричерепной гипертензией. Поэтому у пациентов с подозрением на БМ, у которых наблюдается отек дисков зрительного нерва (или локальные неврологические проявления, очаговые нарушения), перед выполнением люмбальной пункции по возможности следует провести компьютерно–томографическое сканирование головного мозга. Однако этиотропная терапия должна быть начата немедленно при подозрении на БМ, несмотря на отсрочку проведения спиномозговой пункции, и, соответственно, бактериологического исследования ЦСЖ. Вероятность выделения возбудителя при этом снижается.

При проведении люмбальной пункции (ЛП) необходимо помнить, что ее нельзя выполнять при наличии клинических симптомов отека мозга (сопорозное или коматозное состояние, выраженная очаговая неврологическая симптоматика и застойный сосок диска зрительного нерва) и ИТШ до проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния. При наличии возможности, пациентам в коме или с очаговой симптоматикой прежде всего показана компьютерная томография, и лишь при отсутствии на КТ признаков отека мозга и смещения срединных структур производится диагностическая ЛП. (Характерные изменения в составе ЦСЖ при наиболее распространенных поражениях ЦНС представлены в приложении 1). Главное, что следует помнить практическим врачам, – это то, что обнаружение у больного признаков синдрома интоксикации и внутричерепной гипертензии позволяет только заподозрить наличие менингита. Решить вопрос о том, есть ли менингит или нет, можно только после специального обследования, включающего, в первую очередь, люмбальную пункцию.

Для уточнения возможной причины бактериального менингита необходимо провести рентгенологическое исследование легких, обследование отоларингологом, рентгенограмму придаточных пазух носа или при необходимости компьютерная томография головного мозга у Pars petrosa o. temporalis и носовых пазух, эхокардиограмма. Эти исследования позволяют выявить возможно приведшее к развитию менингита воспаление легких, синусит, воспаление среднего уха, холестеатому, абсцесс головного мозга или такие осложнения, как абсцедирование, инфаркт головного мозга, флегмону головного мозга или гидроцефалию. Для доказательства наличия у больного энцефалита или ишемии, обусловленной васкулитом, метод ядерно–магнитного резонанса является более чувствительным, чем компьютерная томография, особенно в отношении ствола головного мозга. Для обнаружения ликворной фистулы наиболее чувствительным методом исследования рассматривается ликворная сцинтиграфия.

В разных возрастных группах детей спектр возможных возбудителей отличается (табл. 1), что следует учитывать при выборе стартовой антибактериальной терапии.

Таблица 1. Вероятные возбудители БМ у детей в зависимости от возраста.

Как видно из таблицы, возбудителями БМ у новорождённых являются чаще всего возможные «обитатели» женских половых путей, вероятность присутствия которых при хронических воспалительных процессах в данной области близка к 100%. Причем, в ранние сроки после родов (первые 3 дня) возбудителем чаще являются β–гемолитические стрептококки группы «В» (или «Д») и реже – листерии, а в более поздние сроки – энтеробактерии.

Необходимо отметить, что БМ у новорожденных протекают наиболее тяжело по сравнению с остальными возрастными группами детей: летальность у них может достигать 60–70% (особенно, при грамотрицательных возбудителях БМ), а неврологические последствия у выживших определяются в 62–65% (а по некоторым данным, и более) случаев. Причем среди последних больше, чем в других возрастных группах, стойких, трудно поддающихся лечению последствий.

У детей старше месяца в этиологическую структуру основных возбудителей БМ добавляются те микробы, которые будут доминировать у детей старше 3–х месяцев и у взрослых (до 60 лет):

■ менингококк.

■ пневмококк.

■ ПАП.

Кроме указанного распределения основных возбудителей БМ у детей различных возрастных групп, отдельно следует выделить некоторые варианты поражения центральной нервной системы (ЦНС), где также с достаточно высокой вероятностью можно предполагать конкретный этиологический фактор (–ы), который будет определять стартовую этиотропную терапию (приложение 2). При выявлении у больных патологических процессов в ЦНС, указанных в приложении 2, стартовое этиотропное лечение подбирается с учетом наиболее вероятных возбудителей.

Менингококковая инфекция встречается чаще всего в детском возрасте и имеет широкий диапазон клинических проявлений – от бактерионосительства до молниеносных форм с летальным исходом в течение первых суток от начала заболевания.

Заболевание менингитом у детей начинается остро среди полного здоровья или на фоне легких катаральных явлений, которые расцениваются как ОРВИ. Родители ребенка могут указать не только день, но и час заболевания. Отмечается резкое повышение температуры до 39–40ºС с присоединением интенсивной головной боли у старших детей или выраженного беспокойства у детей грудного возраста. С самого начала заболевания обращают на себя внимание резко выраженные и нарастающие в динамике заболевания симптомы интоксикации: изменение поведения ребенка, нарушение аппетита, сна, повышенная раздражительность и утомляемость, слабость, вялость и т.д. Рвота в первые 6–12 часов от начала заболевания еще не наблюдается, т.к. у большинства больных в это время в патологический процесс еще не вовлечены мозговые оболочки и, следовательно, внутричерепное давление не повышено.