Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

Косвенным признаком ИМ можно считать наличие у ребенка с ангиной (и другими клиническими проявлениями болезни) повышенного уровня аминотрансфераз (АлАТ в большей степени, чем АсАТ), что отражает незначительный гепатоцитолиз, имеющий место у многих больных ИМ на 1–2–й неделе заболевания. По некоторым данным, умеренное, в течение 1–2 недель, повышение уровня трансаминаз отмечается почти у 90% больных ИМ. Обратное соотношение (с превышением концентрации АсАТ над АлАТ) обычно является проявлением адаптивной ферментемии у лихорадящих больных и не связано с поражением печени.

Наиболее известным диагностическим признаком ИМ являются атипичные мононуклеары (AM). При микроскопии они выглядят как лимфоциты с широкой базофильной цитоплазмой. В настоящее время доказано, что популяция AM является неоднородной лимфо– и моноцитарной природы, хотя в литературе встречаются указания и на то, что AM представляют собой видоизмененные Т–лимфоциты. Выделяют, по крайней мере, два типа AM: моноцитоподобные и лимфоцитоподобные. Следует помнить, что AM в небольшом количестве могут встречаться в крови больных с различными инфекциями: при гепатите, кори, краснухе, паротитной инфекции, токсоплазмозе, ветряной оспе, ОРВИ и др. Поэтому диагностическим критерием ИМ принято считать содержание AM на уровне 10% и более.

Однако AM часто появляются в крови не с первого дня болезни, а на 3–7–й день. Иногда их впервые удается обнаружить на 2–3–й неделе от начала заболевания. Поэтому обязательно следует учитывать как клинические проявления болезни, так и результаты других методов исследования. Так, если у ребенка с типичной клиникой ИМ в крови отсутствуют AM, но есть, по крайней мере, лимфомоноцитоз, – чего, практически, не бывает при банальных бактериальных ангинах – следует в качестве предварительного диагноза выставлять ИМ и пытаться верифицировать диагноз с помощью дополнительного обследования (у некоторых детей раннего возраста AM могут вообще не появиться).

С этой целью можно использовать серологические методы диагностики или пытаться обнаружить геном вируса. В 1932 г. J. Paul и W. Bunnel обнаружили способность сыворотки крови больных ИМ агглютинировать эритроциты некоторых видов животных (барана, лошади, быка и др.). Это связано с продукцией так называемых гетерофильных антител. Они представляют собой, главным образом, антитела к М–антигену вируса. Этот антиген широко распространен в природе и входит в состав мембран эритроцитов многих животных. Диагностическим титром в реакции Пауля–Буннеля является показатель 1:28 – 1:40 (в зависимости от способа раститровки) и выше. Существуют различные модификации этого метода, предложенные разными авторами: реакция Ли–Давидсона, Ловрика–Вельнера, Томчика, Хофбауэра и др. Однако следует учитывать, что все эти реакции могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты (у детей раннего возраста гетерофильные антитела часто не определяются). Исследование крови на наличие гетерофильных антител должно проводиться на 2–3–й неделе заболевания.

Для улучшения качества серологической диагностики ИМ в настоящее время используют определение IgM к VCA (viral capsid antigen – вирусному капсидному антигену) и IgG к ЕВЕА (Epstein–Barr early antigen – раннему антигену) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). О перенесенной инфекции говорит обнаружение иммуноглобулинов G к ядерному антигену (IgG к EVNA – virus nuclear antigen), которые появляются через 3–6 недель от начала заболевания. Трактовка полученных результатов представлена в таблице.

Одновременное определение высокого титра антител ко всем перечисленным антигенам свидетельствует в пользу активации латентной или хронической инфекции. Однако, хотя этот метод более чувствительный и специфичный, чем определение гетерофильных антител, примерно у 20% детей раннего возраста в острый период болезни отсутствует сероконверсия. Поэтому в настоящее время для диагностики ВЭБИ все шире используются методы молекулярной биологии и, в частности, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наиболее высокий уровень верификации диагноза отмечается при одновременном использовании как серологических методов, так и ПЦР.

С учетом возможности существования латентной инфекции, у многих врачей возникает закономерный вопрос: как относится к обнаружению вирусной ДНК в ПЦР? Не является ли положительный результат этого теста отражением присутствия именно неактивной латентной вирусной инфекции? Оказалось, что свободная ДНК ВЭБ в периферической крови определяется только при продуктивной инфекции и не определяется у здоровых, в том числе и серопозитивных, людей. И более того, уровень свободной ДНК вируса прямо коррелирует с тяжестью как острой ВЭБИ, так и хронической, причем обострение последней сопровождается нарастанием вирусной нагрузки. Аналогичные данные получены при исследовании вируса в лимфоцитах периферической крови, с той лишь разницей, что при высокой чувствительности используемой тест–системы в клетках здоровых людей вирусная ДНК в ряде случаев может определяться, но в очень низком титре.

ИМ чаще всего приходится дифференцировать с банальной ангиной.

Клинически заподозрить ИМ у больного ангиной можно:

■ по наличию аденоидита, который проявляется заложенностью носа без насморка (или с минимальным отделением из носа), затрудненным носовым дыханием и храпом во сне. При этом сосудосуживающие капли для носа неэффективны.

■ при обнаружении резкого увеличения заднешейных лимфоузлов (при банальной ангине поражаются подчелюстные и переднешейные лимфоузлы).

■ при выявлении увеличения печени и/или селезенки.

■ по отсутствию эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

■ по обнаружению в крови лимфомоноцитоза (со 2–3–х суток болезни).

■ по быстрому (в течение суток) клиническому эффекту от назначения глюкокортикоидов (если последние применялись): нормализуется температура, улучшается самочувствие, уменьшаются размеры лимфоидных органов и т. д.