Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

• хроническая активная ВЭБИ.

• генерализованная форма ХВЭБИ.

• ВЭБ–ассоциированный гемофагоцитарный синдром (гемофагоцитоз).

■ Развитие ВЭБ–ассоциированного лимфопролиферативного процесса: лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистой полости рта, рак желудка и кишечника и др.

■ Развитие аутоиммунных заболеваний, часто через большой промежуток времени после инфицирования (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, рассеянный склероз и др.).

■ Один из вариантов синдрома хронической усталости.

■ Стертая форма ХВЭБИ проявляется длительным или периодическим субфебрилитетом, который может быть как изолированным, так и дополненным слабостью, повышенной утомляемостью, артралгиями и миалгиями, расстройством сна, явлениями астении. Нередко при этом отмечается полиаденопатия, иногда сопровождающаяся умеренной болезненностью пораженных лимфоузлов. Подобная симптоматика имеет волнообразное течение. Поэтому одним из направлений обследования детей с длительным или периодическим субфебрилитетом должно быть обязательное исключение ВЭБИ (впрочем, как и других оппортунистических инфекций). При этом следует одновременно использовать различные методы диагностики: серологические, обнаружение вируса в слюне, плазме и клетках крови, по возможности – оценка вирусной нагрузки.

Для атипичной формы ХВЭБИ характерна та же клиническая симптоматика, что и при стертой форме, которая дополняется клиническими проявлениями вторичного иммунодефицита в виде ранее нехарактерных для данного ребенка частых инфекций дыхательных путей, желудочно–кишечного тракта, кожи, мочевых путей и половых органов. Особенностями этих инфекций будут также склонность к затяжному течению, необычный для иммунокомпетентных людей низкий и замедленный эффект от адекватной терапии, частые рецидивы. Такая симптоматика может продолжаться многие годы, и только успешное и стойкое подавление активной вирусной репликации позволяет добиться длительной ремиссии.

Хроническая активная ВЭБИ (ХА ВЭБИ) может развиться у детей как с каким–то иммунодефицитным состоянием (первичным или вторичным), так и без видимых признаков иммунной недостаточности. Клинически ХА ВЭБИ характеризуется хроническим или рецидивирующим мононуклеозоподобным синдромом (обычно субфебрильная температура, боли или дискомфорт в горле, увеличение лимфоузлов, гепатолиенальный синдром с биохимическими проявлениями слабо выраженного цитолитического синдрома, затрудненное носовое дыхание), который сопровождается астеновегетативными нарушениями (слабость, вялость, потливость, повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна, внимания, памяти). Пациентов (примерно, каждого четвертого больного) также часто беспокоят боли в мышцах и суставах, кашель, головная боль, пятнистая экзантема (редко) или часто рецидивирующие герпетические высыпания на коже (обычно на носу или губах). Кроме того, так же, как и при атипичной форме ХВЭБИ, у больных с данной патологией возможно присоединение и других инфекций (бактериальных, вирусных, грибковых), протекающих с поражением органов дыхания, мочевых путей и желудочно–кишечного тракта. В последнем случае поражение может быть и первичным, связанным с действием самого вируса. При этом отмечается лимфоцитарная инфильтрация стенки желудка и кишечника, что клинически может проявиться болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей (из–за мальабсорбции).

По некоторым данным, ХА ВЭБИ в странах Западной Европы и США протекает легче, чем в Японии, где летальность от этой формы ВЭБИ пугающе высокая.

Можно выделить несколько прогностически неблагоприятных факторов ХА ВЭБИ:

■ Начало ХА ВЭБИ в возрасте старше 8 лет.

■ Наличие тромбоцитопении у больных ХА ВЭБИ (уровень тромбоцитов менее 120·10 9/л).

■ Известно, что в патогенезе ХА ВЭБИ основную роль играет клональная экспансия ВЭБ(+) Т–лимфоцитов и NK–клеток. Оказалось, что летальность в группе пациентов с преимущественным поражением Т–лимфоцитов выше. Преимущественное инфицирование NK–клеток прогностически оказалось более благоприятным (по крайней мере, в пределах 5–летнего периода наблюдения).

У детей с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма ХВЭБИ. Для нее характерно, наряду с указанной ранее симптоматикой, поражение центральной и периферической нервной системы (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, полиневрит или полирадикулоневрит) и внутренних органов (интерстициальная пневмония или лимфоцитарный интерстициальный пульмонит, увеит, миокардит, гломерулонефрит, тяжелый гепатит). Этот вариант течения ХВЭБИ часто заканчивается летально.

ВЭБ–ассоциированный гемофагоцитарный синдром (ГФС) имеет сходную с ХА ВЭБИ клинику и отличается развитием анемии или панцитопении. Для ГФС характерен высокий уровень летальности (до 35–40%). В основе развития этого синдрома лежит активация моноцитов и тканевых макрофагов во многих органах, связанная с гиперпродукцией ВЭБ(+) Т–лимфоцитами провоспалительных цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1, ИЛ–6 и др.). Активированные моноциты/макрофаги по каким–то причинам начинают поглощать клетки крови в селезенке, печени, костном мозге, лимфоузлах, периферической крови.

Клинически ГФС очень похож на гистиоцитоз (не исключено, что это варианты одного и того же процесса). Поэтому больные с подозрением или с установленным диагнозом гистиоцитоза должны обследоваться на ВЭБ.

Дифференциальную диагностику ХВЭБИ, учитывая ее полисимптомные клинические проявления, следует проводить:

■ с другими заболеваниями, способными вызвать развитие мононуклеозоподобного синдрома (ВИЧ–инфекция, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и др.).

■ иммуноопосредованными (аутоиммунными) заболеваниями.

■ с онкологическими заболеваниями.

Для лабораторной диагностики наряду с общим и биохимическим анализом крови по возможности следует использовать:

■ иммунологическое обследование (состояние системы интерферонов, содержание CD 4 +, CD 8 +и CD 16 +лимфоцитов, уровень основных классов иммуноглобулинов, ЦИКов, показатели системы фагоцитоза).

■ серологическое обследование на маркеры ВЭБИ (анти–VCA IgM, анти–ЕВЕА и анти–VCA IgG, IgG к ядерным антигенам).

■ определение с помощью ПЦР ДНК вируса в различных биологических материалах: слюне, сыворотке и лейкоцитах крови. Желательно определять и вирусную нагрузку.

Лечение ХВЭБИ представляет собой сложную и далекую от своего разрешения задачу. В комплексную терапию таких пациентов включают препараты α–интерферона (и, возможно, его индукторы), аномальные нуклеотиды (ацикловир, валацикловир, фоскарнет, фамцикловир) и другие противовирусные препараты (панавир, L–бензимадизол рибозид), внутривенные иммуноглобулины (при генерализованой форме ХА ВЭБИ с целью попытаться связать вирусные частицы, находящиеся внеклеточно, в дозе 0,2 г/кг/сут, 1 р/дн, в течение 1–3 дней), аналоги тимических гормонов (иммунофан и др.) при снижении уровня Т–лимфоцитов, глюкокортикостероиды или цитостатики (при лечении ГФС). Одним из эффективных методов лечения тяжелых форм ХА ВЭБИ может оказаться трансплантация костного мозга.