Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

На фоне СПИДа возможно развитие различных вариантов пролиферативной болезни, связанной с ВЭБ. К ним относятся иммунобластные лимфомы (практически, на 100% ВЭБ–ассоциированные), лимфома Беркитта (на 30–40% ВЭБ(+)), оральная волосатая лейкоплакия. Последнее заболевание представляет собой незлокачественное поражение эпителия слизистой языка, которое имеет место у 25–30% больных СПИДом (и значительно реже – при ПЛПБ). Внешне эта лейкоплакия напоминает бородавки диаметром 0,5–3 см с характерной «волосатой» поверхностью, расположенные обычно на боковых поверхностях языка. Особенностью данного заболевания является то, что вирус в инфицированных клетках эпителия находится в состоянии литического цикла, и эписомы в этом случае не определяются. Поэтому такой вариант ВЭБ–ассоциированного поражения хорошо реагирует на противовирусную терапию.

Назофарингеальная карцинома (НФК) представляет собой мало– или недифференцированную опухоль из эпителия носоглотки, почти всегда ВЭБ–ассоциированную. Чаще встречается в Южном Китае и Юго–Восточной Азии. Как правило, развивается у людей старше 40 лет и в 2–3 раза чаще у мужчин. Считается, что в развитии НФК наряду с ВЭБ важную роль играют какие–то факторы окружающей среды и диетические пристрастия (т. к. среди эмигрантов из этих стран, например, в США, нет повышенного уровня заболеваемости этим видом опухоли).

Не совсем ясен механизм инфицирования эпителиальных клеток ВЭБ, т. к. у них нет рецептора CD 21. Выдвигаются следующие предположения о том, как это может произойти. Во–первых, возможно вирус первично инфицирует расположенные в слизистой полости рта, носоглотки и протоков слюнных желез CD 21 +клетки (в первую очередь, В–лимфоциты). А затем уже идет переход вируса с ВЭБ(+) В–лимфоцитов на эпителиальные клетки при прямом межклеточном контакте. Во–вторых, не исключен механизм инфицирования эпителиальных клеток, опосредованный IgA к вирусным мембранным антигенам. Комплекс IgA – ВЭБ способен связываться с Fc–рецепторами на мембране эпителиальных (и не только) клеток. А затем уже вирус попадает внутрь клеток. Такой механизм является одним из хорошо известных способов элиминации чужеродных антигенов: антитела связывают антигены, а затем образовавшиеся комплексы поглощаются и разрушаются, в первую очередь, фагоцитами. Но не только ими. Этот процесс может осуществляться многими клетками, имеющими на своей мембране рецептор к Fc–концу иммуноглобулинов. Однако, как известно, далеко не всегда такое поглощение заканчивается разрушением чужеродного антигена даже в специализированных для этого фагоцитах. Косвенным подтверждением вероятности существования такого пути инфицирования может служить обнаруженный факт повышения в крови уровня IgA к различным антигенам ВЭБ перед развитием НФК и их снижение во время ремиссии. Говоря о серологических сдвигах в крови больных с НФК, хочется обратить внимание на непонятное соотношение: в то время, как опухолевые клетки экспрессируют гены латенции, в крови таких больных повышается содержание антител к антигенам литического цикла.

В настоящее время лечение связанных с ВЭБ пролиферативных заболеваний может включать, по крайней мере, два метода, доказавшие свою эффективность:

■ Применение ацикловира (и, возможно, других противовирусных препаратов) для терапии «волосатой» лейкоплакии слизистой полости рта.

■ Применение выращенной в искусственных условиях культуры ВЭБ–специфических цитотоксических лимфоцитов для лечения ВЭБ–ассоциированных лимфом.

Наряду с различными вариантами опухолей и других типов пролиферативной патологии следует упомянуть возможность возникновения аутоиммунных заболеваний, развитие которых часто происходит спустя годы после перенесенной ВЭБИ. Во–первых, это может быть связано с поликлональной стимуляцией лимфоцитов (особенно при ХВЭБИ). При этом могут быть активированы клоны В–лимфоцитов, вырабатывающие антитела к антигенам собственных клеток и тканей. Во–вторых, суперантигены ВЭБ могут явиться пусковым фактором развития аутоиммунных заболеваний. И, в–третьих, иммунологические сдвиги у внешне здоровых детей, перенесших острую ВЭБИ, могут сохраняться долго, по крайней мере, в течение года, и этот иммунодефицит может лежать в основе не только развития опухолей, но и извращенных реакций на различные антигены, в том числе и в основе формирования иммунного ответа на антигены собственных тканей. У людей старше 15 лет, перенесших острую ВЭБИ, все может оказаться еще хуже. Дело в том, что накопленное к этому возрасту количество клонов лимфоцитов в последующем не увеличивается, а только поддерживается на достигнутом уровне за счет «фоновой» пролиферации и расходуется в процессе продуктивного иммунного ответа. Если же произойдет «физическая ампутация» каких–то клонов, они уже не восстановятся. Такое происходит при действии суперантигенов (у ВЭБ они есть) и при инфекциях, вызванных лимфотропными вирусами, к которым относится и ВЭБ. Поэтому, когда аутоиммунные заболевания (или опухоль) развиваются спустя 10–15 лет после перенесенной ВЭБИ, никто обычно не связывает между собой эти два события.

Из иммуноопосредованных заболеваний, которые можно связать с ВЭБИ, в литературе упоминаются: системная красная волчанка, агранулоцитоз, тромбоцитопения, аутоиммунный гепатит, гломерулонефрит и интерстициальный нефрит, васкулит, рассеянный склероз.

И, наконец, еще одним из вариантов ВЭБ–ассоциированных заболеваний следует назвать синдром хронической усталости (СХУ).

Причем некоторые авторы считают, что возможно два различных варианта СХУ, которые связаны с перенесенной острой ВЭБИ:

■ ранний (развивается через 2–6 месяцев).

■ поздний (спустя несколько лет).

Этот синдром, очевидно, является полиэтиологичным, но лежащие в его основе биохимические и патофизиологические реакции, видимо, одинаковые. Клинически этот диагноз выставляется при наличии обоих больших критериев и не менее 8 из 11 малых или 6 малых плюс 2 из 3 физикальных (объективных) критериев.

Большие критерии:

■ впервые развивающаяся усталость, продолжающаяся не менее 6 месяцев и сопровождающаяся стойким снижением физической активности на 50% от исходного уровня.

■ отсутствуют причины, способные вызвать усталость.

Малые критерии (перечисленные ниже симптомы развились одновременно или после появления усталости и продолжаются не менее 6 месяцев):

■ невысокая температура (37,5–38,5°С).

■ першение в горле (фарингит).

■ болезненные шейные или подмышечные лимфатические узлы.