Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

Единого мнения по дозам и продолжительности применения α–интерферона в настоящее время нет. Предлагается использовать дозы от 1 до 3 млн ЕД, внутримышечно, 3 раза в неделю, в течение 1–6 месяцев или 100 тыс ЕД/кг/сут, подкожно, 3 раза в неделю, до эффекта. В качестве альтернативы можно использовать виферон по 150 тыс – 1 млн ЕД, в свечах, 2 раза в день, в течение 3 месяцев. При появлении гриппоподобного синдрома на фоне применения интерферона можно использовать парацетамол (10–15 мг/кг, обычно однократно) без влияния на эффективность лечения. Для выявления цитопенического синдрома (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) как одного из побочных эффектов интерферонотерапии необходимо исследовать общий анализ крови каждые 7–10 дней.

Лечение больных с ГФС складывается из назначения:

■ глюкокортикоидов, а иногда – цитостатиков (напр., циклоспорин А) для подавления продукции провоспалительных цитокинов и фагоцитарной активности моноцитов/макрофагов.

■ противовирусных препаратов (для подавления репликации вируса) – обычно, ацикловир (45–60 мг/кг/сут, за 3 раза, в/в), фоскарнет (120 мг/кг/сут, за 2–3 раза, в/в) или ганцикловир (10 мг/кг/сут, за 2 раза, в/в); курс – не менее 10–14 дней.

Некоторые авторы считают целесообразным включение в комплексную терапию ГФС одного внутривенного иммуноглобулина в иммуносупрессивной дозе (0,4–0,6 и более г/кг/сут, в течение 2–4 дней) или в сочетании с ацикловиром и α–интерфероном. Правда, следует учитывать, что эффективность интерферона на фоне применения противовоспалительных препаратов снижается.

Проведение подобной терапии позволяет добиться ремиссии, но не гарантирует невозможность обострения инфекции в последующем.

В настоящее время доказано, что около 20% всех опухолей человека индуцируются вирусами или развиваются при их активном участии. ВЭБ оказался первым вирусом, для которого это положение было доказано. Но, т. к. инфицированными уже к 30 годам оказываются более 90% людей, понятно, что для развития ВЭБ–ассоциированных опухолей вирусу нужны «помощники» (дополнительные костимулирующие факторы). Как оказалось, для различных опухолей они разные.

В зависимости от типа пораженной ткани, можно выделить следующие варианты ВЭБ–ассоциированных опухолей:

■ из лимфоидной ткани – лимфома Беркитта, В–клеточные лимфобластные лимфомы, Т–клеточные лимфомы, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), NK–лимфома.

■ эпителиальной ткани – назофарингеальная карцинома, карцинома околоушных слюнных желез, карцинома желудка, волосатая лейкоплакия языка.

■ из других тканей – лейкомиосаркома.

Здесь будет уместно напомнить, что ВЭБ–ассоциированные новообразования нельзя относить к вариантам течения ИМ. Последний является одной из клинических форм первичной ВЭБИ, которая в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. ВЭБ–ассоциированных заболеваний значительно больше.

Лимфома Беркитта является эндемичным заболеванием в странах экваториальной Африки: заболеваемость среди детей там составляет более 5 случаев на 100 ООО детей. Эта форма лимфосаркомы поражает детей от 2 до 12–15 лет, а максимум заболеваемости приходится на возраст 4–6 лет. В этих странах данный вид опухоли в 95–100% ассоциирован с ВЭБ. В странах со спорадической заболеваемостью (по всему миру) ВЭБ(+) оказываются менее 20% опухолей этого типа. Считается, что развитию лимфомы Беркитта способствует ряд факторов. Во–первых, это тропическая малярия. Малярийный плазмодий при повторных инфицированиях вызывает хроническую иммунную стимуляцию В–лимфоцитов. Последние несут в себе гипервариантные гены, участвующие в синтезе легких цепей специфических иммуноглобулинов. В конечном итоге такая хроническая иммуностимуляция повышает вероятность мутаций В–лимфоцитов. С другой стороны, повторная малярия способствует развитию Т–клеточной иммуносуппрессии. Это снижает контроль над вирусной инфекцией и способствует повышению вирусной нагрузки, что, в определенных ситуациях, усугубляет эту иммуносуппрессию. Во–вторых, распространенное в эндемичных районах растение Euphorbia tirucalli выделяет форболовые эфиры, которые повышают эффективность уже индуцированной вирусом трансформации В–лимфоцитов.

Сформировавшаяся опухоль устойчива к действию ЦТЛов, т. к. практически не экспрессирует латентно–ассоциированных антигенов вируса. В опухолевых клетках нарушен транспорт ВЕБ–антигенов на наружную поверхность клеточной мембраны. Эти клетки имеют очень низкий уровень или в них вообще отсутствуют некоторые молекулы адгезии и костимуляции, необходимые для эффективной презентации вирусных антигенов на клеточной мембране.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз – ЛГМ) – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Она характеризуется присутствием в опухолевой массе клеток Березовского–Штернберга (это злокачественные клетки из герминативных центров), реактивных лимфоцитов, плазматических клеток гистиоцитов, эозинофилов и фибробластов. ВЭБ(+) клетки Березовского–Штернберга экспрессируют необычно много LMP–1, LMP–2 и EBNA–1 и не экспрессируют другие ядерные антигены. Различные варианты ЛГМ в разной степени ассоциированы с ВЭБ. Чаще всего (в 50–95% случаев) ВЭБ(+) клетки обнаруживаются при смешанно–клеточном варианте ЛГМ. При нодулярном склерозе этот показатель составляет 10–50% , а при лимфоциторно–доминирующем типе ВЭБ(+) клетки Березовского–Штернберга вообще не определяются. ЛГМ, который развивается на фоне иммуносупрессии (при СПИДе, после трансплантации органов), почти всегда является ВЭБ–ассоциированным, и при устранении иммунодефицита возможно обратное развитие опухоли.

Ятрогенная иммуносуппрессия у пациентов после трансплантации органов может привести к развитию так называемой посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПЛПБ), которая включает в себя различные варианты: от поликлональной гиперпластической лимфоидной пролиферации до моноклональной неопластической пролиферации. Переходу гиперплазии в опухоль способствует нарушение регуляции онкогенов и опухолевых суппрессорных генов. Любопытно, что частота развития ПЛПБ зависит от типа операции: при трансплантации почек или костного мозга вероятность ПЛПБ составляет <2%, при пересадке других органов (сердца, кишечника и т. д.) – 5–20%.

Развитие опухолей из лимфоузлов встречается при ПЛПБ в 2 раза реже, чем опухоли других органов (легких, ЦНС, ЖКТ). Однако все они обычно связаны с В–клеточной пролиферацией и значительно реже – с Т– и NK–клеточной.

Высока вероятность развития ВЭБ–ассоциированных лимфом при первичных иммунодефицитах: Х–сцепленном лимфопролиферативном синдроме (синдроме Дункана), синдроме Вискотта–Ондрича, а также при атаксии–телеангиэктазии и тяжелых комбинированных иммунодефицитах.