Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

Наличие ангины при ИМ часто служит причиной назначения антибиотиков. Однако следует учитывать, что тонзиллит при ИМ часто носит «асептический» характер и, возможно, связан как с действием самого вируса, так и с развитием иммунного воспаления в ткани небных миндалин (Т–зависимый киллинг ВЭБ(+) клеток, в том числе и в миндалинах). В этом случае антибиотики не показаны. Их следует назначать при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции. Таким признаком можно считать сохранение в течение 3 и более суток выраженных воспалительных изменений со стороны общего анализа крови у детей с явлениями лакунарной или некротической ангины. Совершенно нет смысла в назначении антибиотиков детям с катаральной ангиной. В тех случаях, когда возникает необходимость в назначении антибиотиков, нельзя назначать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и препараты, которые их содержат) из–за высокого риска развития экзантемы. Появление сыпи на эти антибиотики не связано с IgE–зависимой иммунной реакцией, поэтому применение H 1–блокаторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта.

С учетом вероятной флоры (гемофильная палочка, стафилококк, пиогенный стрептококк, реже – кандиды) следует использовать цефалоспорины 2–3–го поколений, линкосамиды, современные макролиды. Противогрибковые препараты (флуконазол) назначают при подозрении на грибковую этиологию тонзиллита или при выделении грибов при бактериологическом исследовании мазков из зева.

В некоторых случаях проявления тонзиллофарингита могут быть купированы с помощью метронидазола. На наш взгляд, этого можно ожидать при наличии некротической ангины или при ангине с гнилостным запахом изо рта, т. к. в этом случае большая вероятность того, что в поражении миндалин участвуют анаэробы. Кроме того, не исключено, что определенный эффект данного препарата может быть связан с его иммуномодулирующим действием, доказанным экспериментально. Метронидазол обычно назначают на 7 дней в суточной дозе 22,5–30 мг/кг за 3 приема.

В последнее время появляется все больше работ, в которых указывается на необходимость назначения иммунокоррегирующей терапии для нивелирования тех иммунологических сдвигов, которые имеют место у многих больных ИМ.

Однако, все же следует признать, что в настоящее время показания для иммунокоррекции и, в случае необходимости, тактика ее проведения остаются малоизученными. С другой стороны, наличие ВИД после ИМ если и не требует обязательного назначения иммуновосстановительной терапии у всех больных, тем не менее является основанием для проведения планового контроля за иммунологическими показателями каждые 3 месяца, по крайней мере, в течение одного года. При отсутствии нормализации (или тенденции к нормализации) показателей иммунной системы может встать вопрос об иммунокоррекции.

Как уже говорилось, острая ВЭБИ у большинства иммунокомпетентных людей заканчивается переходом в латентную форму, что и следует считать выздоровлением. При этом варианте инфекции вирус сохраняется в единичных клетках (как правило, В–лимфоцитах) в неактивном состоянии. Это означает, что он не размножается, не продуцирует большинство своих антигенов и не оказывает повреждающего действия на инфицированную клетку. С другой стороны, такие ВЭБ(+) клетки не элиминируются защитными механизмами, т. к. количество вырабатывающихся вирусных антигенов резко снижается (при активной репликации вируса продуцируется около 100 различных антигенов, а при латентной инфекции – всего 3–10) и их иммуногенность настолько низка, что специфические ЦТЛ не распознают такие клетки. Пролиферация ВЭБ(+) клеток сопровождается одновременной репликацией вируса без его активации. При действии различных неблагоприятных факторов, приводящих к развитию иммунодефицита (обычно транзиторного), ВЭБ может активироваться и привести к развитию активной инфекции (чаще в субклинической форме). Это сопровождается повышением экспрессии вирусных антигенов и, как следствие, мобилизацией ВЭБ–специфических CD 8 +клеток памяти с последующей их пролиферацией и накоплением пула соответствующих ЦТЛ, которые и подавляют активировавшуюся ВЭБИ, переводя ее вновь в латентное состояние.

Однако не всегда острая ВЭБИ заканчивается выздоровлением. Существует вероятность (и складывается впечатление, что в последние годы она увеличивается) того, что инфекция может перейти в хроническую форму.

Для постановки диагноза ХВЭБИ S. Е. Straus (1988 г.) предложил использовать следующие критерии:

■ тяжелое заболевание продолжительностью 6 месяцев и более, которое:

• начиналось как острая ВЭБИ.

• сопровождается аномально высоким титром антител к ВЭБ (IgG к VCA > 1:5120; к ЕВЕА > 1:640 или антитела к ядерному антигену <1:2);

■ гистологические доказательства поражения внутренних органов в виде: интерстициальной пневмонии; гипоплазии одного или нескольких ростков кроветворения, увеита, асептического лимфаденита, персистирующего гепатита, спленомегалии.

■ обнаружение повышенного содержания вируса в поврежденных тканях (с помощью метода антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном или с помощью ПЦР).

В последующем различные авторы предлагали свои критерии для диагностики ХВЭБИ, но все они принципиально не отличались от указанных признаков.

С учетом наших лабораторных возможностей мы предлагаем диагностировать ХВЭБИ при наличии следующих признаков инфекции:

■ стойкий или рецидивирующий мононуклеозоподобный синдром (увеличение лимфоузлов, тонзиллит, увеличение печени и/или селезенки, периодическая лихорадка, абсолютный лимфомоноцитоз, постоянное или периодическое наличие в крови атипичных мононуклеаров, повышение в крови уровня АлАТ и др.).

■ серологические признаки активной ВЭБИ (IgM к VCA в течение более 6 месяцев или их периодическое появление, постоянно или периодически высокий титр IgG к ЕВЕА).

■ обнаружение свободной ДНК вируса в сыворотке крови или > 10 3копий/мкг ВЭБ ДНК в мононукпеарах периферической крови. Обнаружение ДНК вируса в различных органах и тканях.

■ отсутствие данных о предшествующих иммунных нарушениях или других недавно перенесенных инфекциях, которыми можно было бы объяснить перечисленные поражения.

И. К. Малашенкова с соавт. (2003 г.) выделяют несколько возможных вариантов клинических проявлений ХВЭБИ и ее последствий:

■ Хроническая рецидивирующая инфекция в виде следующих форм:

• стертая ХВЭБИ.

• атипичная ХВЭБИ.