Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Диагноз инфекционного мононуклеоза выставляется на основании типичной клинической картины, объединяющей появление на фоне лихорадки и общеинфекционного синдрома признаков лимфаденопатии, тонзиллита, аденоидита, гепатоспленомегалии и характерных изменений в общем анализе крови.

Для лабораторного подтверждения может быть вирусологический метод. Высокоинформативно обнаружение ДНК вируса методом ПЦР в сыворотке крови. Несмотря на возможность латенции вируса в клетках крови, считается, что свободная ДНК определяется только при продуктивной инфекции.

Для диагностики могут быть использованы серологические тесты, ценность которых значительно выше при их совместном использовании с ПЦР. Широко используется ИФА для обнаружения специфических иммуноглобулинов к вирусному капсидному антигену (vca). Обнаружение IgM свидетельствует об острой инфекции. Максимальных титров антитела этого класса достигают через 3 недели от начала заболевания и исчезают через 3 месяца. IgG появляются через 3–6 недель от начала заболевания, по мере выздоровления их титры снижаются, но не исчезают и будут определяться в течение всей жизни индивидуума Антитела к ранним антигенам выявляются на острой стадии инфекции и исчезают через 3–6 месяцев от начала заболевания. Их определение подтверждает острую фазу инфекции. Антитела к ядерно му антигену вируса (EBNA) в разгаре заболевания, как правило, не обнаруживаются, появляются в крови не ранее 6–8–й недели, в период выздоровления и сохраняются в течение всей жизни.

Пролиферирующие В–лимфоциты секретируют большое количество поликлональных аутоантител, относящихся к иммуноглобулинам класса М. Эти антитела, получившие название гетерофильных антител, имеют сродство к эритроцитам некоторых животных (барана, лошади и др.), но не к антигенам вируса и являются случайными продуктами лимфоидной пролиферации, обусловленной вирусом. Через 3–6 месяцев после перенесенной инфекции гетерофильные антитела исчезают. Этот феномен был в открыт 1932 году Паулем и Буннелем и использован для разработки реакции агглютинации бараньих эритроцитов. Диагностический титр этой реакции 1:32. Реакция часто дает неспецифические результаты в настоящее время практически не используется.

Кровь на антитела к ВИЧ исследуется у всех больных инфекционным мононуклеозом, так как мононуклеозоподобный синдром может быть проявлением острой стадии ВИЧ–инфекции. Учитывая тот факт, что острый ретровирусный синдром может протекать в период сероконверсионного окна, повторное обследование на ВИЧ оправдано спустя 3 и 6 месяцев после перенесенного мононуклеоза.

Лечение инфекционного мононуклеоза зависит от тяжести течения заболевания. При легких и среднетяжелых формах достаточно проведение симптоматической терапии.

Назначение противовирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир и др., уменьшает вирусную нагрузку, однако, на тяжесть и продолжительность течения заболевания влияния не оказывает, поэтому их применение при острой Эпштейн–Барр вирусной инфекции не оправдано. Исключение составляют тяжелые формы заболевания с поражением внутренних органов (печени, сердца, легких) или ЦНС с развитием энцефалита и менингоэнцефалита.

Для этиотропной терапии мононуклеоза может быть использован рекомбинантный α–интерферон для внутримышечного введения в дозе 1 млн ЕД ежедневно или через день, на курс 5–10 введений. Возможно назначение индукторов эндогенного интерферона.

Согласно литературным данным достаточно активно и эффективно при лечении инфекционного мононуклеоза применяется иммуномодулирующее средство с прямой противовирусной активностью Гроприносин . При ИМ Гроприносин назначается взрослым и детям в суточной дозе 50 мг/кг (1 таблетка на каждые 10 кг массы тела или 1 мл сиропа на 1 кг веса) за 3–4 приема на протяжении 10–14 дней (при необходимости с переходом на прием в той же дозе 3 раза в неделю до 1–3 месяцев).

При тяжелых формах инфекционного мононуклеоза показано назначение глюкокортикостероидов. Назначаются гормоны внутрь из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону, но не более 60 мг в сутки, курс лечения составляет 7–14 дней, из которых половина срока дается полная доза препарата, во вторую половину идет постепенное снижение дозировки до его полной отмены. Может использоваться внутривенная пульс–терапия метилпреднизолоном в дозе 15–30 мг/кг 1 раз в день, 3 дня подряд с последующей постепенной отменой. Ежедневно доза снижается на 50%.

Наличие гнойных осложнений является показанием для назначения антибактериальной терапии. Препаратами выбора в этом случае будут цефалоспорины, макролиды и линкозамиды. Аминопенициллины при мононуклеозе противопоказаны из–за высокой вероятности появления сыпи. Применение антигистаминных препаратов ни для лечения, ни для профилактики сыпи не оправдано.

Закапывание в нос сосудосуживающих капель при мононуклеозе малоэффективно. Применение гепатопротекторов обосновано только при вовлечении в процесс печени, сопровождающемся появлением желтухи и признаками цитолиза в биохимическом анализе крови.

Меры специфической профилактики не разработаны. Большое значения для предупреждения заболевания имеет соблюдение правил личной гигиены и укрепление общей иммунореактивности организма.

Диспансерное наблюдение за переболевшими детьми осуществляет педиатр с осмотром через 1, 3 и 6 месяцев, контрольным общим и биохимическим анализами крови. При необходимости назначается повторное серологическое и ПЦР исследование. В течение 6–8 недель ребенка освобождают от занятий физкультурой для предупреждения возможного разрыва селезенки. Больной ребенок изолируется на острый период болезни.

Хроническая Эпштейн–Барр вирусная инфекция является исходом острой инфекции (у 15–25% пациентов) или развивается как первично хроническая форма после бессимптомного первого контакта с вирусом. В этом случае, кроме хронического заболевания, существует вероятность развития лимфопролиферативных или аутоиммунных заболеваний, синдрома хронической усталости.

Существует два основных варианта течения хронической ВЭБ–инфекции: хроническая активная ВЭБ–инфекция и ВЭБ–ассоциированный гемофагоцитарный синдром (ГФС). В патогенезе хронической активной инфекции играет роль репликация вируса и поражение CD 4 +клеток и естественных киллеров (ЕК). При ГФС отмечается преимущественное поражение CD 8 +лимфоцитов с их активацией и выделением большого количества цитокинов (ФНО–α, γ–интерферон, IL–2 и IL–12 и др.). Такой «цитокиновый шторм» при ГФС может участвовать в формировании синдрома системного воспалительного ответа, который в тяжелых случаях может привести к развитию ДВС–синдрома и полиорганной недостаточности. С другой стороны, активированные моноциты/макрофаги по каким–то причинам начинают поглотать клетки крови в селезенке, печени, костном мозге, лимфоузлах, периферической крови, что усугубляет тяжесть течения заболевания. Летальность при ГФС достигает 35–40%.