Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

Золотой стандарт в оценке портальной гипертензии и степени ее выраженности – портальный градиент давления.

Если необходимы дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой–то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.

Источником кровотечения при портальной гипертензии могут быть ВРВ пищевода, желудка и портальная гипертензионная гастропатия. Кроме того, варикозные кровотечения необходимо дифференцировать от кровотечений из эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди редких причин кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта следует отметить ангиодисплазию сосудов желудка и кишечника (болезнь Рандю–Вебера–Ослера), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы, повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения свертывания.

Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рисунке 9 [9].

Рис. 9. Алгоритм лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы.

■ Вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбида мононитрат). В качестве монотерапии нитраты используют редко, обычно их применяют в сочетании с вазопрессином *.

■ Вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают вазоконстрикцию сосудов внутренних органов и, соответственно, уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин *и его синтетический аналог терлипрессин ®. Эти препараты непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относят соматостатин ®и его синтетический аналог октреотид.

Вазопрессин *вначале вводят внутривенно в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин, после чего переходят на медленное введение препарата со скоростью 20 ЕД/ч в течение 4–24 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина *с нитроглицерином позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина *. Терлипрессин ®применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч [11]. Октреотид вводят внутривенно болюсно в дозе 25–50 мкг, затем в виде длительной инфузии из расчета 25–50 мкг/ч.

При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных гемодинамических показателях целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.

При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из–за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена–Блейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона–Нахласа. Зонд устанавливают на срок не более 12–24 ч. У некоторых пациентов после удаления зонда возможно возобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению (шунтирующие операции, транссекция пищевода) [3].

Обобщить рекомендации по лечению острых варикозных кровотечений можно следующим образом.

■ Лучше всего использовать комбинацию вазоактивных препаратов (как можно раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические процедуры.

■ Возможно применение терлипрессина ®, соматостатина ®, октреотида, вазопрессина *в комбинации с нитроглицерином. Лекарственное лечение может продолжаться до 2–5 дней.

■ Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода либо склеротерапия – тактика выбора при острых кровотечениях из вен пищевода. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.

■ Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 ч от начала кровотечения.

■ Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.

■ При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов лечения рекомендуют наложение трансъюгулярного портосистемного шунта.

Первичную профилактику кровотечений проводят у больных циррозом печени класса А и В по Чайлду–Пью с ВРВ малой степени и/или при портальной гипертензионной гастропатии. Для этого используют неселективные β–адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препараты назначают в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо, при исходно низком пульсе, до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола варьируют от 80 мг в сутки внутрь (начальная доза) до 320 мг в сутки (максимальная доза). При наличии противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида мононитрата. При достижении целевых доз β–адреноблокаторов градиент портального давления снижается ниже 10 мм рт.ст., что уменьшает риск кровотечения.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода средней и большой степени.

Вторичную профилактику варикозных кровотечений следует начинать как можно скорее, поскольку первый эпизод желудочно–кишечного кровотечения у больных циррозом печени в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам без первичной профилактики назначают β–адреноблокаторы, либо проводят эндоскопическое лигирование, либо рекомендуют комбинировать оба метода лечения. Пациенты, получавшие β–адреноблокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ по истечении 6 суток от момента первого кровотечения.