Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

При наличии у пациента выраженного асцита, не отвечающего на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии необходимо помнить о вероятности развития у него ГРС. Диагноз ГРС устанавливают при наличии всех критериев Международного общества по изучению асцита (2007). После выявления почечной недостаточности необходимо последовательно исключить преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости; гемодинамический и септический шок, вызвавший острый канальцевый некроз; прием нефротоксических препаратов; хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. ГРС устанавливают, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая в данный момент не обусловливает тяжесть состояния пациента.

ГРС чаще всего приходится дифференцировать от острого канальцевого некроза при токсических нефропатиях, нефрита, тяжелой инфекции (сепсис, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурии при декомпенсированной сердечной недостаточности.

При остром канальцевом некрозе возможно поражение почек из–за нефротоксического действия вещества, которое привело к острой печеночной недостаточности (парацетамол, бледная поганка), или вследствие действия антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов. Почечная недостаточность у больных циррозом печени может быть вызвана не ГРС (табл. 11), а предшествующими заболеваниями почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предшествующей патологии печени острая почечная недостаточность в большинстве случаев возникает при остром вирусном гепатите. Вирусные гепатиты вызывают развитие гломерулонефрита, IgA–нефропатии, криоглобулинемии. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранопролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом. Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с патологией печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности, аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных противовоспалительных средств вызывает падение артериального давления, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности.

Таблица 11. Дифференциальная диагностика гепаторенального синдрома и других причин почечной недостаточности при заболеваниях печени

Лечение ГРС проводят на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости выполняют парацентез с последующим введением раствора альбумина, однако лучшим методом лечения ГРС, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 7). Вазоконстрикторы назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина ®, одного или в комбинации с альбумином как плазмозаместителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/ дл у 60–75% больных, леченных в течение 5 дней. В клинических исследованиях при назначении такой терапии не отмечалось повторных случаев развития ГРС. Раствор альбумина назначают в первый день из расчета 1 г/кг массы тела, в последующие дни – по 20–40 г, терлипрессин ®по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин ®не зарегистрирован в ряде стран, например, в США и России, поэтому возможно применение мидодрина ®(агонист β–адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и раствором альбумина. Альбумин назначают в той же дозе, мидодрин ®– по 2,5–7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) 2 раза в сутки внутрь, октреотид по 100 мг (максимальная доза 200 мг) 2 раза в сутки подкожно. Также вместе с альбумином можно применять норэпинефрин, другой агонист α–адренорецепторов, из расчета 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо допамин в дозе 100 мг в течение 12 ч, при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение допамина.

Длительность лечения составляет 1–2 нед, цель – снижение сывороточного уровня креатинина <1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов возможно появление болей в животе спастического характера, тошноты, рвоты, головной боли, которые возникают из–за повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление).

Рис. 7. Схема ведения пациентов с гепаторенальным синдромом (по А. Cаrdenаs)