Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у пациентов с циррозом печени – клинический синдром, диагностируемый на основании следующих признаков:

■ снижение сывороточного уровня натрия <130 ммоль/л.

■ увеличение внеклеточного объема жидкости.

■ наличие асцита и/или периферических отеков. Гипонатриемия разведения встречается, в среднем, у 1/3 (30–35%) госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом. Гипонатриемию разведения следует 50 отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.

Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считают прием нестероидных противовоспалительных средств и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов [8].

У больных циррозом печени дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней–недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия в сыворотке крови колеблется в пределах 125–130 ммоль/ л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ.

Гипонатриемию разведения следует дифференцировать от других вариантов гипоосмоляльной гипонатриемии:

■ Первичная потеря натрия:

• наружная потеря.

• потери через желудочно–кишечный тракт.

• почечные потери.

■ Первичная гипергидремия:

• гиперсекреция антидиуретического гормона.

• недостаточность коры надпочечников.

• гипотиреоз.

• хроническая почечная недостаточность.

Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков (уровень натрия <125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из–за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.

В настоящее время проходят III фазы мультицентровых клинических исследований по применению антагонистов специфических V 2–рецепторов антидиуретического гормона (сатаваптан, толпаваптан).

В последние 15–20 лет изучению цирроза печени и его осложнений было посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов, вошли в практику новые методы лечения таких пациентов. Вместе с тем, многие вопросы патогенеза осложнений цирроза печени остаются недостаточно изученными, а результаты научных исследований, проводимых в этом направлении, – противоречивыми. Единственный эффективный способ радикальной помощи этой категории больных – трансплантация печени, которую, к сожалению, не всегда возможно выполнить своевременно. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/Под редакцией В.Т. Ивашкина. – М.: М–Вести, 2002.

2. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза печени // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. – № 19. – С. 15–19.

3. Ерамишанцев А.К. Лебезев В.М., Мусин Р.А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия. – 2003. – № 4. – С. 4–9.

4. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве Здравоохранения РФ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. 14. – № 3. – С. 4–9.

5. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. 14. – № 2. – С. 22–29.

6. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных циррозом печени с асцитом: Дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2006.

7. Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis, and treatment/Eds V. Arroyo, P. Gi^s, J. Rodеs, R.W. Schrier. – Malden, Massachusetts: Blackwell Science, 2005.

8. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M. et al. Serum sodium predicts mortality inpatientslisted for livertransplantation // Hepatology. – 2005. – Vol. 41. – P. 32–39.

9. Bosch J., Berzigotti A., Garcia–Pagan J.C., Abraldes J.G. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options // J. Hepatol. – 2008. – Vol. 48. – P. S68–93.

10. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R, eds. Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease, 2nd edn. Blackwell Publishing, Oxford, 2005

11. Moreau R., Durand F., Poynard T. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 122. – P. 923–930.

12. Rimola A., Garcia–Tsao G., Navasa M. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 142–153.

Вам планируется проведение процедуры, называемой лечебно–диагностическим парацентезом (удаление АЖ). Парацентез выполняют с диагностической и лечебной целью.

Отказ от проведения данной процедуры может привести к серьезным последствиям – ошибке в определении осложнений Вашего заболевания, усугублении патологии других жизненно–важных органов (почки, легкие, сердце).

Выполнение парацентеза относят к достаточно безопасным мероприятиям, однако менее чем в 1% случаев существует потенциальный риск развития осложнений (аллергия на анестетический препарат – новокаин, лидокаин, гемодинамические нарушения, кровотечение).

Если Вам рекомендовали диету с ограничением натрия, необходимо исключить досаливание пищи, а общее количество поваренной соли не должно превышать 1,52 г в день. Ограничение натрия приводит к уменьшению дозы мочегонных препаратов, более быстрому разрешению асцита и сокращению срока госпитализации.

Как соблюдать диету с ограничением натрия?

■ Не досаливайте пищу (солонки не должно быть на столе!!!).