Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Синдром очаговых нарушений может проявляться различной симптоматикой: дизосмия, снижение зрения, нарушение функций глазодвигательных нервов, болевой синдром и нарушение чувствительности на лице, центральный парез мимической мускулатуры, шум в ушах, снижение слуха, пирамидные симптомы, анизорефлексия сухожильных рефлексов и т.д. Могут отмечаться признаки дисфункции центров гипоталамуса в виде пароксизмальных сердечно–сосудистых нарушений, неустойчивого артериального давления, пароксизмальной одышки, гипергидроза и др. На поздних стадиях эпендиматита может присоединиться недостаточность сфинктеров (причём у старших детей при сохранившемся сознании сохраняется корковая фаза условного рефлекса на мочеиспускание или дефекацию, т.е. ребенок говорит о возникновении соответствующей потребности, но не успевает дотерпеть до горшка или судна). У грудных детей (чаще) может иметь место довольно характерная поза: ноги вытянуты и скрещены в нижних частях голеней, кисти сжаты в кулачки и флексированы. Температура часто субфебрильная (или даже нормальная), т.к. очаг воспаления часто ограничивается спайками от спинномозгового канала и демаркационным валом в головном мозге от неизмененных участков мозга.

В связи с разницей в концентрации антибиотиков воспалительный процесс в спинальном отделе мозговых оболочек затихает значительно быстрее, чем в желудочках мозга. Поэтому если на фоне снижения температуры, улучшение ликворных показателей (ЦСЖ прозрачная, цитоз лимфоцитарный и снижается до двух–трехзначных чисел), но общее состояние ребёнка остаётся тяжёлым или вновь ухудшается после некоторого улучшения, а в ликворе повышается уровень белка (иногда это единственный показатель, который изменён) следует среди прочих возможных осложнений исключать и эпендиматит, что требует проведения компьютерной томографии.

Эпендиматит часто развивается при поздно начатом (после 3–4 суток) или неадекватном лечении БМ различной этиологии. Но описаны и случаи развития вентрикулита в ранние сроки (1–2–е сутки от начала менингита), и в этом случае клиника менингоэнцефалита с перечисленными особенностями будет развиваться с самого начала.

При неэффективности проводимой терапии у детей на фоне прогрессирования всех синдромов нарушения ЦНС присоединяются расстройства дыхания и сердечно–сосудистой деятельности, которые и приводят к гибели больного. Из осложнений эпендиматита у выживших следует назвать внутреннюю гидроцефалию, которая развивается у большинства детей и требует длительной соответствующей терапии.

Представляет крайнюю степень выраженности гипертензионно–ликворного, гипертензионно–гидроцефального синдрома или синдрома внутричерепной гипертензии (есть и др. названия).

Клинические проявления этого синдрома подробно описаны в начале данных методических рекомендаций. Здесь же следует обратить внимание на появление соответствующей клинической симптоматики через несколько недель – месяцев после перенесенного менингита (обычно, этот период занимает от 2 недель до 6 мес., но может быть больше или меньше, что во многом зависит от проводимого лечения в острый и восстановительный период БМ). От рецидива менингита это синдром отличает отсутствием интоксикации и лихорадки. Для собственно гидроцефалии характерно также увеличение размеров головы (у маленьких детей – с расхождением швов), расширение венозной сети в области черепа (обычно, на веках, в лобной и височной областях).

В основе внутренней гидроцефалии лежит нарушение оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга, внешней – нарушение реабсорбции ликвора в специальных образованиях мозговых оболочек, расположенных вдоль сагиттального шва черепа.

В обоих случаях это связано с продуктивным воспалением в этих областях, приводящим к склерозированию. Поэтому основным в лечении гидроцефалии является дегидратационная и рассасывающая терапия.

8. Близко к гидроцефалии и эпендиматиту стоит развитие блока ликворопроводящих путей на фоне менингита , что обычно связано с неадекватностью этиотропной терапии. Блок может развиться в разных местах: между желудочками, между желудочками и субарахноидальным пространством, в подпаутинном пространстве спинномозгового канала и т.д.. Заподозрить клинически данное состояние можно по симптомам отсутствия повышения ликворного давления (во время пункции) при сдавлении яремных вен (симптом Квенкенштедта), при надавливании на эпигастральную область.

При закрытии монроева отверстия боковой желудочек переполняется жидкостью и растягивается. Если закрыты сильвиев водопровод, отверстия Лушки и Мажанди развивается внутренняя гидроцефалия. При блоке субарахноидального пространства обнаруживают сдавление спинного мозга и признаками миелита.

Распознавание блока возможно при проведении спинномозговой пункции выше и ниже места блока и обнаружения отличия в образцах ЦСЖ из разных мест. Часто ликвор, полученный при люмбальной пункции, ксантохромный, вытекает редкими каплями, содержание белка в нём повышено. Однако нередко ликвор с этого уровня нормальный по составу вытекает редкими каплями или вообще не вытекает, а при субокципитальной пункции получают ликвор с описанными выше изменениями или просто гнойный.

Лечение при блоке ликворопроводящих путей не отличается от лечения эпендиматита и включает в себя массивную комбинированную антибактериальную терапию в сочетании с рассасывающей и, при необходимости, дегидратационной.

Кроме перечисленных возможны и другие осложнения, которые, однако, не связаны непосредственно с менингитом (вирусные и бактериальные суперинфекции, обострение латентной герпетической инфекции обычно в виде Herpes labialis или Herpes nasalis, пневмонии и др.). Отдельно мы их не описываем, но о них следует помнить.

БМ обычно приходится дифференцировать с заболеваниями, которые клинически проявляются сходными симптомами. К ним относятся все заболевания, протекающие с менингизмом, пищевые токсикоинфекции, субарахноидальные кровоизлияния, вирусные менингиты и др.

Явления менингизма характерны для заболеваний, которые могут протекать с нейротоксикозом: грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз, дизентерия и сальмонеллёз, тифы и некоторые другие. Диагноз ставится после исследования ликвора: при менингизме показатели ликвора нормальные или даже слегка сниженные из–за разведения ликвора, а во время пункции давление повышено. После пункции явления менингизма быстро купируются.