Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Кроме того, детей с затяжным течением БМ следует обязательно обследовать с помощью компьютерной или ядерно–магнитно–резонансной томографии головного мозга с целью выявления осложнений, которые также могут сопровождаться замедленной нормализацией показателей ЦСЖ (абсцесс, вентрикулит, субдуральный выпот).

Иногда затяжной характер менингита или его волнообразное течение связано не с первичной инфекцией, вызвавшей развитие БМ, а с суперинфекцией или обострением уже существовавшей в организме пациента латентной инфекции. Наиболее часто в роли последней выступает герпетическая инфекция, что требует соответствующего обследования и, при положительном результате, – адекватного лечения.

Кроме антибактериальной терапии при бактериальных менингитах не меньшее значение отводится и патогенетическому лечению, которое строится по принципу синдромальной терапии и имеет целью борьбу с гипоксией, с отеком головного мозга, с интоксикацией, коррекцию метаболических нарушений, улучшение микроциркуляции, восполнение энергозатрат, борьбу с судорожным и гипертермическим синдромами.

Борьба с гипоксией включает в себя:

■ назначение ИВЛ (по показаниям).

■ применение средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал 1–4 мг/кг, в/в, 3 р/дн, или другие аналогичные препараты).

■ использование средств, повышающих утилизацию кислорода в тканях (актовегин 0,2 мл/кг, в/в, 2–3 р/дн; или аналоги; в 1 мл 40 мг активного препарата)

■ борьбу с судорожным синдромом:

• диазепам 0,1 мл/кг, но обычно не более 2,0 мл, в вену или внутримышечно.

• тиопентал натрия в вену в дозе 5–10 мг/кг/час до купирования судорог, а затем – 4 мг/кг/час либо 10 мг/кг каждые 4–6 часов на 2 суток.

• ГОМК 50–100 мг/кг в вену на 10 мл 5–10% раствора глюкозы медленно, в течение 5 мин.

Борьба с отеком мозга включает в себя, прежде всего, назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе 5–15 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в течение 24 суток. (В США с этой целью рекомендуют использовать дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг, 4 раза в день в вену или внутримышечно в течение 4 суток). В настоящее время считается доказанным, что применение ГКС улучшает прогноз заболевания: снижается летальность, уменьшается вероятность и степень выраженности неврологических последствий БМ, и в первую очередь, нейросенсорной тугоухости. ГКС являются наиболее сильными противоотечными препаратами: они подавляют воспаление и таким образом действуют на причину развития отека мозга. В этом они превосходят осмодиуретики, которые «удаляют» интерстициальную жидкость, в первую очередь, из мест с хорошей микроциркуляцией (т.е. где воспаление отсутствует или выражено минимально). Благоприятным действием ГКС на уменьшение степени выраженности воспаления мозговых оболочек не следует злоупотреблять, так как это приводит к снижению проницаемости ГЭБ для многих АБ, следствием чего будет уменьшение их концентрации в ЦСЖ. Поэтому без серьезных оснований применять ГКС более 4–х суток не следует.

С целью дегидратации используются различные препараты. Чаще всего (в случае необходимости) назначают осмодиуретики: маннитол 1,0–1,5 г/кг в виде 10–15% раствора или сормонтол 1,0 г/кг в виде 40% раствора. Стартовая скорость введения маннитола должна быть высокой (100–200 кап/мин)для достижения быстрого противоотечного действия. С такой скоростью вводят примерно половину расчетной дозы, а затем рекомендуют переходить на более медленный режим введения (30 кап/мин). Следует помнить, что лекарственные средства, которые метаболизируются в головном мозге (маннитол, сорбитол, глюкоза) могут вызывать «феномен отдачи» или «феномен рикошета». У маннитола он наступает через 4 часа от начала введения. Вероятность развития и степень выраженности этого синдрома значительно увеличивается при осмолярности плазмы крови , превышающей 290 мОсм/л. Поэтому в этом случае применять осмодиуретики не рекомендуют. Кроме того, введение лазикса в течение 2 часов после маннитола также может усилить «феномен отдачи». Противопоказанием к назначению осмодиуретиков являются сердечная недостаточность и нарушение почечной фильтрации.

Мнение о возможности использования 20% раствора глюкозы с целью дегидратации в настоящее время разделяется не всеми. Так, противники ее применения указывают на быстрое развитие «феномена рикошета» (в течение 2 часов от начала введения препарата), на риск усиления метаболического ацидоза в головном мозге при использовании концентрированных растворов глюкозы (по–видимому, из–за содержащегося там консерванта – соляной кислоты). Однако, с учетом того, что это мнение разделяется далеко не всеми, а положительный эффект от снятия процессов трансминерализации очевиден, ниже приводятся принципы назначения 20% раствора глюкозы с целью дегидратации. Введение его, как и маннитола, должно осуществляться с большой скоростью. Более того, если маннитол выпускается в виде порошка, то его можно развести 20% раствором глюкозы. Доза инсулина (чтобы добиться осмодиуреза) должна быть уменьшена, по крайней мере, в 2 раза и должна составлять 1 единицу на 8–10 грамм глюкозы. С учетом вероятного развития «феномена отдачи» и с целью его предупреждения или ослабления целесообразно после введения 20% раствора глюкозы ввести какой–либо коллоидный раствор, повышающий онкотическое давление плазмы крови. Это может быть 10–20% раствор альбумина или реополиглюкин.

Эффективность салуретиков при лечении отека мозга не столь однозначна, как принято считать. Так оказалось, что лазикс прямо не влияет на уровень внутричерепного давления. Действие этого препарата может оказаться отсроченным и бывает связано с последующим повышением онкотического давления. Поэтому его целесообразно включать в лечение детей с БМ, сопровождающегося отеком головного мозга, на догоспитальном этапе (наряду с АБ и ГКС). Разовая доза лазикса составляет 1–3 мг/кг.

В острый период менингита нельзя использовать препараты, повышающие мозговой кровоток (пирацетам, инстенон и др.), т.к. в условиях повышенной проницаемости ГЭБ это усилит отек мозга. Ноотропные препараты целесообразно назначать после подавления воспалительного процесса в мозговых оболочках, т.е. на 5–10–й день терапии (в зависимости от эффективности лечения).

Восполнение энергозатрат у больного ребенка осуществляется с помощью обеспечения адекватного энтерального (а при необходимости – и парентерального) питания.

Для борьбы с гипертермией у детей с тяжелым течением менингита обычно используют «литическую смесь» (50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола по 0,1 мл/год жизни в комбинации с 2% раствором папаверина в дозе 0,15–0,2 мл/год жизни) или диклофенак натрия (1–1,5 мг/кг на прием). Снижать повышенную температуру могут и некоторые противосудорожные препараты (ГОМК, аминазин, дроперидол и др.). У детей со среднетяжелым течением БМ для борьбы с гипертермией могут быть использованы ибупрофен (5–10 мг/кг) или парацетамол (10–15 мг/кг).