Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Пищевые токсикоинфекции схожи с начинающимся менингитом вследствие острого начала заболевания, рвоты, высокой температуры и выраженной интоксикации. Правильно заподозрить токсикоинфекцию позволяют следующие симптомы: тошнота предшествует рвоте, рвота вначале той пищей, которая явилась причиной заболевания (иногда после приема этой пищи дети успевают поесть ещё 1–2 раза, и тем не менее недоброкачественные продукты присутствуют в рвотных массах), рвота обычно приносит облегчение, боли сначала в эпигастрии, а потом – вокруг пупка или по всему животу, урчание (чаще, при пальпации) живота, усиление перистальтики кишечника, появление поноса спустя несколько часов – 1–2 суток от начала заболевания, тахикардия соответствует повышению температуры, а артериальное давление снижается. Менингеальные симптомы отрицательные. С другой стороны, если у ребёнка с подозрением на пищевую токсикоинфекцию расстройство стула отсутствовало или имела место лёгкая диспепсия (1–2 раза), да ещё после того, как мама ставила жаропонижающие свечи, следует очень внимательно наблюдать за такими детьми и даже пунктировать с диагностической целью в сомнительных случаях (особенно, когда не было ожидаемого эффекта от инфузионной терапии) в том числе и при отсутствии менингеальных знаков.

Для субарахноидального кровоизлияния характерно внезапное начало заболевания (часто с указанием точного времени) в виде резкой головной боли, иногда с кратковременной потерей сознания с последующим присоединением рвоты и менингеальных симптомов. Температура в начале болезни нормальная, а повышается только через 6–30 часов обычно до субфебрильных цифр. Сложнее ставить диагноз, когда кровоизлияние развивается на фоне какого–либо инфекционного заболевания (напр. – ОРВИ), протекающего с температурой. Однако внезапность ухудшения состояния должна направить мысли врача в нужную сторону, чтобы поставить вопрос о спиномозговой пункции. Изменения в анализе периферической крови (умеренный лейкоцитоз, небольшой нейтрофилёз со слабым сдвигом лейкоцитарной формулы влево или без него, умеренное увеличенное СОЭ) наступают спустя 1–2 дня, а в начале заболевания – отсутствуют. Спинномозговая жидкость в первые 5–7 дней при субарахноидальном кровоизлиянии кровянистая, а после центрифугирования – ксантохромная. Отличить «путевую» кровь, примесь которой может присутствовать при проколе сосуда во время люмбальной пункции (это бывает нередко, если учесть богатую васкуляризацию паутинной оболочки на уровне поясничного отдела позвоночника), можно по разному прокрашиванию образцов ликвора в трёх последовательно собранных порциях, а после центрифугирования надосадочная жидкость будет бесцветной. О наличии менингита при попадании «путевой» крови можно говорить лишь в том случае, если отношение числа лейкоцитов к числу эритроцитов в ликворе превышает аналогичный показатель в крови.

Сложнее бывает распознать менингит при осложнении его субарахноидальным кровоизлиянием (такие формы иногда называют геморрагическим менингитом). В этом случае помогают резкое увеличение содержания в ликворе нейтрофилов (соотношение лейкоцитов и эритроцитов в ЦСЖ и крови отличается) и, иногда, положительные результаты бактериологического исследования.

Одной из наиболее частых патологий, требующих дифференциальной диагностики с менингитом, является обострение хронического арахноидита на фоне какого–либо инфекционного заболевания, чаще всего ОРВИ. Дело в том, что при таком сочетании имеют место лихорадка, симптомы интоксикации (из–за ОРВИ или другого сопутствующего инфекционного заболевания), признаки внутричерепной гипертензии и микроорганических неврологических нарушений (из–за арахноидита). Помочь в постановке диагноза могут данные анамнеза (указание на черепно–мозговую травму или перенесённую ранее нейроинфекцию; аналогичные эпизоды заболевания, уже имевшие место у больного ребёнка), невыраженные воспалительные изменения в периферической крови (отличие картины крови при ОРВИ и БМ всем хорошо известны). Окончательно установить диагноз удаётся после исследования ликвора. Проведение компьютерной или ядерно–магнитнорезонансной томографии головного мозга (иногда под маской хронического арахноидита скрывается объемный процесс головного мозга) окончательно позволяет поставить диагноз арахноидита.

Большую группу заболеваний, с которыми приходится дифференцировать БМ, составляют серозные (так называемые «асептические») менингиты, причины которых могут быть самыми различными: вирусные инфекции, иммунные заболевания, лекарственная аллергия, токсическое поражение мозговых оболочек и т.д. Диагноз серозного менингита устанавливается по результатам люмбальной пункции. Дальнейшее обследование планируется исходя из предположения о наиболее вероятных причинах развития этой формы менингита.

Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с вирусными менингитами энтеровирусной этиологии, так как у этих больных в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофиллезом, а в ликворе двухтрехзначный цитоз с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов в первые 2 суток болезни. Динамическое наблюдение за клинической картиной болезни и вирусологическое обследование позволит окончательно решить вопрос об этиологии менингита. Аналогичные изменения в ликворе могут иметь место в первые 1–2 суток и менингите паротитной этиологии. Однако они встречаются реже и выражены в меньшей степени (уровень нейтрофилов не превышает 70–75%).

У большинства больных с БМ исход заболевания определяется в первые 2–3 суток от начала заболевания, что требует эффективной антибактериальной терапии.

Здесь важен выбор оптимального антибиотика для стартовой терапии исходя из предполагаемой этиологии бактериального менингита. Не менее важным является и учет проницаемости антибиотика через гематоэнцефалитический барьер и кратность его введения.

Так как у новорожденных наиболее частыми возбудителями бактериальных менингитов являются стрептококки групп «В» (реже – «Д»), грамотрицательные энтеробактерии и листерии, а протекает заболевание значительно тяжелее, чем у старших детей с высокой летальностью и неврологическими последствиями, то лечение необходимо проводить двумя антибиотиками. Чаще всего рекомендуют сочетание ампициллина с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Второе сочетание из–за меньшей токсичности цефалоспоринов III и большей степени проникновения их в ЦСЖ является более предпочтительным.