Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Контакт с вирусом гепатита В обычно приводит к самоограничивающейся инфекции, которая может иметь клинические проявления, либо протекать без них. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением.

В тяжелых случаях, что встречается редко, печень уменьшается в размерах, развиваются анорексия, тахикардия, кровоточивость, тремор, кома. Летальность при этом может достигать 6–12%. В ряде случаев элиминации вируса и полного выздоровления больных не наступает, и такие лица становятся хроническими вирусоносителями. Хроническое вирусоносительство может быть абсолютно бессимптомным (так называемые «здоровые носители») или же сопровождаться развитием хронического гепатита В. Риск длительного вирусоносительства зависит от ряда причин, в первую очередь, возраста, в котором произошло заражение этим вирусом. Для взрослых риск носительства после острой инфекции составляет 2–10%, а для детей грудного возраста он может превышать 50%. У мужчин носительство также формируется чаще, чем у женщин. Длительная HBV–инфекция является фактором риска развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Характеризуется развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита с наличием или отсутствием желтухи, заканчивающегося у взрослых пациентов в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровлением, а также возможностью развития хронического гепатита В и формирования с течением времени у части пациентов цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Острый гепатит В имеет циклическое течение и включает:

■ инкубационный.

■ продромальный (преджелтушный).

■ периоды разгара (желтухи).

■ реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается от 1 до 6 месяцев, его длительность зависит от концентрации вируса в инфицирующем материале, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного и т.д.

Преджелтушный период продолжается от 1–5 дней до 1 месяца. Он характеризуется слабостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в правом подреберье, появлением сыпи, часто – мышечно–суставными болями.

Желтушный период продолжается от 1–3 недель до месяца и более; он характеризуется постепенным нарастанием желтухи, наличием симптомов интоксикации, повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести течения болезни. У трети больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. В этот период нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Вследствие растяжения капсулы печени больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации является неблагоприятным признаком, указывающим на развивающуюся гепатодистрофию. Может наблюдаться увеличение селезенки, но несколько реже, чем печени. У некоторых больных появляется эйфория, которая является предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. В желтушном периоде для большей части больных характерны гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.

Лабораторное обследование выявляет характерные признаки цитолитического (повышение активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) и в ряде случаев аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ), содержания железа в сыворотке крови, в более тяжелых случаях снижение протромбина, альбумина), холестатического (повышение уровня прямого билирубина, желчных кислот, холестерина, активности гаммаглютамилтранпептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы) и мезенхимально–воспалительного синдромов (повышение уровня α 2–, β–, γ–глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, повышение тимоловой пробы).

Период реконвалесценции длиться от 2 до 12 месяцев; происходит постепенное исчезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов заболевания. Фаза угасания желтухи обычно более продолжительнее, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико–биохимическими синдромами. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

При остром гепатите В возбудитель инфекции выявляется уже в инкубационном периоде. HBsAg начинает обнаруживаться в продромальной стадии и достигает максимальной концентрации незадолго до наблюдаемого максимума активности трансаминаз. При неосложненном течении гепатита В HBsAg продолжает обнаруживаться в крови в течение 2–10 недель после появления симптомов заболевания. HBeAg также выявляется в пределах этого срока, однако, менее продолжительное время. Первыми из вирусспецифических антител появляются антитела к HBcAg и затем к HBeAg. У вируса гепатита В эти антигены внутренние, и антитела к ним не обладают вируснейтрализующими свойствами. Антитела к HBsAg появляются только после исчезновения самого антигена в сыворотке крови и по истечению продолжительного времени в виде «серологического окна». Следовательно, появляющиеся к HBsAg антитела не могут нейтрализовать вирус, защитить организм от его размножения в острой фазе инфекции. Они нарабатываются в протективной концентрации намного позже окончания инкубационного периода и по завершению периода высокой активности инфекции.

Острый гепатит В может протекать как с клиническими проявлениями (желтушный и безжелтушный варианты), так и без них (инаппаратный вариант). Соотношение желтушных и безжелтушных форм при ГВ составляет 1:20–1:10.