Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Кроме того, на ранних стадиях печеночной энцефалопатии назначается лактулоза по 30 мл 3–4 раза в день. Вводится витамин К (3,0 мл 1% раствора викасола внутримышечно 1 раз в сутки). Дня профилактики генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса назначают антибиотики (цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.), противогрибковые препараты.

При тяжелой форме болезни с развитием печеночной комы могут быть использованы аналоги нуклеозидов.

Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной дозе 1 раз в сутки внутрь ежедневно:

■ ламивудин (100 мг).

■ энтекавир (0,5 мг).

■ телбивудин (600 мг).

■ тенофовир (300 мг).

Рекомендуется проводить противовирусную терапию (ПВТ) не менее 3 месяцев после сероконверсии к анти–HBs или, по крайней мере, 12 месяцев после HBe–сероконверсии в отсутствие потери HBsAg. Если пациент направляется на трансплантацию печени, то риск инфицирования трансплантата уменьшается при снижении уровня вирусной нагрузки независимо от статуса по HBsAg.

Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния пациента, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями кислотно–щелочного равновесия и пр. При появлении симптомов отека мозга необходимо провести интубацию трахеи для перевода пациента в режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), приподнять головной конец кровати на 30°. Для седации используют пропофол.

При нарастании симптомов, указывающих на развитие внутричерепной гипертензии (гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и пр.) показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5–1,0 г/кг массы тела, при необходимости повторно. Такая терапия позволяет снизить внутричерепное давление до нормальных показателей через 15–30 минут. В норме внутричерепное давление составляет 5–15 мм рт. ст., а при фульминантном гепатите колеблется в пределах от 20 до 120 мм рт. ст. При одновременном развитие отека головного мозга и почечной недостаточности, маннитол допустимо применять лишь в сочетании с ультрафильтрацией! Комбинация методов позволяет поддерживать осмолярность ниже 320 мкмоль. У пациентов с фульминантным гепатитом В при развитии отека головного мозга и почечной недостаточности могут кратковременно снизить внутричерепное давление (примерно до 20 мм рт. ст.) ранитидин и аминофиллин. Снижению внутричерепного давления могут способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект кратковременен), применение барбитуратов (тиопентал или фенобарбитал), гипотермии. Для достижения мочегонного эффекта используются антагонисты альдостерона (верошпирон 100–150 мг/сут). Психомоторное возбуждение может быть купировано низкими дозами бензодиазепинов (диазепам внутримышечно 2–5 мл 0,5% раствора), вводится натрия оксибутират в виде 20% раствора внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в сутки. Для лечения печеночной энцефалопатии показан L–орнитин–L–аспартат 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора (максимальная скорость инфузии 5 г/ч, возможно повышение дозы до 40 г/сут).

В последние годы установлено, что кортикостероиды не оказывают влияния на эффективность лечения внутричерепной гипертензии с развитием отека мозга, на степень печеночного некроза, скорость излечения и состояние иммунной системы при остром вирусном гепатите, не способствуют повышению выживаемости пациентов с острой печеночной недостаточностью. Острый гепатит В имеет тенденцию к спонтанному разрешению, и применение кортикостероидов не оправданно.

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно–кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать блокаторы гистаминовых Н 2–рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, введение этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеаз (гордокс, трасилол, контрикал), способствующие также снижению цитолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

Поддержание адекватного внутрисосудистого объема – важный этап в комплексной терапии пациентов с острой печеночной недостаточностью

■ осуществляется при помощи инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, трансфузий 20% раствора альбумина. Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина.

Следует поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающиеся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия. Фульминантное течение вирусных гепатитов . может приводить к развитию полиорганной недостаточности, нередко – почечной недостаточности, что делает необходимым использование гемодиализа, плазмафереза.

Хронический гепатит В (ХГВ) является исходом острого ГВ, протекавшего в клинически выраженной или субклинической форме. Хронический гепатит В характеризуется сохраняющимся воспалительным процессом в печени свыше 6 месяцев от начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются нарушения в иммунной системе, не обеспечивающие элиминацию возбудителя из организма пациента.

После установления диагноза хронический гепатит В кумулятивная частота развития цирроза печени в ближайшие 5 лет составляет от 8 до 20%, его декомпенсации в последующие 5 лет – 20%, а вероятность выживаемости пациентов компенсированным циррозом в течение 5 лет –80–86%.

У пациентов с декомпенсированным ЦП прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14–35%. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с установленным диагнозом цирроза в исходе ХГВ составляет 2–5% и различается в ряде географических регионов.

В связи с тем, что вирус гепатита В не обладает цитотоксическим действием, в инфицированном организме образуется устойчивое двойное депо возбудителя. Первое – покинувшие гепатоциты свободные вирионы в циркулирующей крови, которые находятся в динамическом контакте с плазматическими клетками по всему организму. Второе реплицирующиеся вирионы в гепатоцитах, находящиеся в относительной изоляции от первого депо в крови. При этом продолжительность периода полужизни вириона в крови пациентов гепатитом В составляет 1 день, тогда как период полужизни инфицированных гепатоцитов составляет от 10 до 100 дней. Скорость эффекторных реакций гуморального иммунитета по нейтрализации вируса значительно превосходит скорости процессов апоптоза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим лимитирующей стадией элиминации вируса гепатита В из организма служит скорость эффекторных реакций цитотоксического иммунитета. Таким образом, причиной хронизации HBV–инфекции является недостаток активности цитотоксического иммунитета.