Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

В динамике течения процесса при ХГВ наблюдается последовательная смена активности воспалительного процесса – от высокой активности к малоактивному процессу. В первые 3–5 лет с начала заболевания выявляются высокоактивные формы ХГВ. В последующий промежуток до 5–10 лет течения ХГВ наступает стадия умеренной активности процесса в печени.

Необходимо отметить, что при данной инфекции имеет место здоровое носительство HBsAg, при котором отсутствуют клинические, лабораторные и гистологические признаки, характерные для хронического гепатита.

Пациенты с острым и хроническими гепатитами, циррозом печени должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавливается окончательный диагноз на основании комплексного клинико–лабораторного обследования.

Клиника ХГВ определяется степенью активности процесса. При минимальной степени активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности Кноделля 1–3 балла, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 1,5–2 раза) и при низкой активности хронического гепатита (индекс гистологической активности Кноделля 4–8 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 2–2,5 раза) состояние пациентов удовлетворительное, у некоторых пациентов отмечается астенический синдром после длительных нагрузок, ухудшение аппетита, умеренное увеличение печени и чувствительность ее при пальпации. У большинства пациентов селезенка не увеличена, отсутствуют внепеченочные проявления, у некоторых пациентов может появляться слабовыраженный капиллярит щек.

При умеренной степени активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности Кноделля 9–12 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 5–10 раз выше нормы) у пациентов появляется адинамия, ухудшение аппетита, боли в животе, увеличение печени до 3–5 см (печень умеренно болезненна при пальпации), капиллярит щек, единичные телеангиэктазии.

При выраженной степени активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности Кноделля 13–18 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены более чем в 10 раз выше нормы) клиника ХГВ выражена отчетливо. У пациентов отмечается астения, быстрая утомляемость при физической нагрузке, выраженные симптомы интоксикации, снижение аппетита, боли в животе, увеличение печени (до 6–10 см) и ее болезненность при пальпации, увеличение селезенки, субиктеричность склер, капиллярит щек, единичные телеангиэктазии, яркая пальмарная эритема, экхимозы на туловище и конечностях, кратковременные носовые кровотечения.

Постоянное воспалительное повреждение печени при хроническом гепатите В сопровождается макрофагально–лимфоцитарной инфильтрацией, в основном инициируемой хемотактическими и провоспалительными факторами, и одновременно поддерживается реакциями аутоиммунного и неспецифического иммунитета. Аутоиммунный и неспецифический иммунный ответ характеризуется появлением антиэндотелиальных аутоантител и аутоантител к гладкой мускулатуре, другим антигенам печеночной ткани, нарастанием уровня ревматоидного фактора и других сывороточных иммуноглобулинов. В случае активного хронического гепатита В повреждения печени за счет этих процессов постепенно прогрессируют, а при хроническом гепатите В с низкой степенью активности, пока иммунопатогенные процессы протекают на постоянном уровне, степень повреждения печени на время стабилизируется за счет процессов ее регенерации.

Синдром гепатита встречается при многих инфекционных заболеваниях человека, при целом ряде которых необходимы терапевтические мероприятия для купирования данного синдрома В синдромальной диагностике принципиально важное значение имеет правильность и тщательность сбора анамнеза, клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия, поколачивание). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию (плотная печень всегда характеризует значительную давность процесса), чувствительность при пальпации. Определение размеров печени требует установления верхней и нижней ее границ. Выявление увеличения печени – критерий ранней диагностики, причем не только для желтушных, но и для безжелтушных форм болезни. С учетом достаточно частого сочетания увеличения печени с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия) необходимо оценить степень увеличения последней, которая, как правило, относительно меньшая и устанавливается, в основном, по данным перкуссии. Необходимо оценить наличие у пациента желтухи по таким клиническим симптомам, как потемнение мочи (холурия) или посветление кала (ахолия), а также путем осмотра кожи и слизистых (склеры, слизистые оболочки мягкого неба, дно языка, кожа лица, туловища, конечностей). Присутствие билирубина в моче подтверждается лабораторно, однако простейшим критерием может служить появление оранжевой пены при встряхивании баночки с мочой, а также появление желтых пятен на белье. В лабораторных исследованиях необходимо оценить характер билирубинемии, увеличения уровня аланиновой аминотрансферазы, изменение осадочных проб, появление специфических маркеров вирусных гепатитов.

Диагностическими критериями хронического гепатита В являются:

■ Обнаружение в крови HBsAg более 6 месяцев, положительный результат по обнаружению ДНК вируса методом ПЦР в сыворотке крови.

■ Постоянно или периодически повышенный уровень трансаминаз в сыворотке крови.

■ Гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно–некротического процесса в печени).

Основой лабораторной диагностики HBV–инфекции является определение серологических маркеров инфицирования ВГВ:

■ HBsAg.

■ ДНК–HBV.

■ ДНК–полимеразы.

■ анти–HBcor IgM и IgG.

■ HBeAg, анти–HBe.

■ анти–НВs.

Выявление серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В необходимо для лабораторной диагностики и выбора тактики лечения острого и хронического гепатита.

В настоящее время основным методом обнаружения HBsAg является иммуноферментный анализ, позволяющий выявлять антиген в концентрации до 0,05 нг/мл. Для обнаружения антител к HBsAg также применяется иммуноферментный анализ, использование которого в последние годы значительно увеличилось в связи с программой широкой вакцинации против гепатита В. Для количественной оценки концентрации анти–HBs разработан международный стандарт, выраженный в мили–международных единицах на миллилитр.