Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином позволяет достичь более быстрого вирусологического ответа по сравнению с терапией пегилированными интерферонами, но по достижению устойчивого вирусологического или серологического ответа не имеет преимуществ перед монотерапией интерфероном.

Еще одним из широко применяемых аналогов нуклеозидов является адефовир. При назначении пациентам хроническим гепатитом В адефовира в течение 4 недель по 120 мг один раз в сутки, наблюдается снижение уровня ДНК HBV в плазме на 2 log 10. При увеличении продолжительности терапии адефовиром до 12 недель у пациентов, получавших 60 или 30 мг препарата один раз в день, уровень ДНК HBV в сыворотке крови значительно снижается; у каждого пятого исчезает HBeAg. Необходимо отметить, что ламивудинорезистентные штаммы HBV могут оставаться чувствительными к адефовиру. Развитие резистентности к адефовиру наблюдается также часто.

Телбивудин назначается перорально в дозе 600 мг/сутки, характеризуется хорошим профилем безопасности, позволяет подавить репликацию HBV в течение 48 недель терапии у 60% пациентов при HBe–позитивном и 88% при HBe–негативном ХГВ. Риск развития резистентности к телбивудину существенно меньше, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром.

Одним из недостатков использования аналогов нуклеозидов является неопределенная продолжительность терапии. У HBeAg–позитивных пациентов продолжительность терапии зависит от сроков анти–HBe сероконверсии, после достижения которой лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев. Устойчивый серологический ответ в этом случае можно ожидать у 40–80% пациентов. При отсутствии анти–HBe сероконверсии у HBeAg–позитивных пациентов, а также у HBeAg–негативных пациентов, и при циррозе печени, независимо от статуса HBeAg или анти–HBe сероконверсии показана длительная терапия аналогами нуклеозидов. Длительность лечения при HBeAg–негативном хроническом гепатите В в настоящее время не определена. Терапия может ограничиваться наступлением клиренса HBsAg, который наблюдается крайне редко, менее чем у 5% больных в течение 2–4 лет терапии. Может ограничиваться достижением авиремии, сохраняющейся в течении 2–3 лет, при этом существует риск возникновения рецидива. .Терапия может проводиться пожизненно.

Таким образом, основной целью лечения пациентов ХГВ является подавление репликации вируса (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24–й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии), устойчивая сероконверсия по HBeAg для HBeAg–позитивных пациентов и сопутствующие этому биохимическая ремиссия (устойчивая нормализация уровня АлАТ), улучшение гистологической картины печени и предотвращение осложнений. Идеальным итогом лечения можно считать исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти–HBs, что наблюдается чрезвычайно редко.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2012 г. (EASL Clinical Practice Guidelines, 2012) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания:

■ уровень вирусной нагрузки.

■ сывороточная активность АлАТ.

■ гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.

Противовирусная терапия рекомендована пациентам с ХГВ при наличии следующих условий (табл. 5):

■ уровень ДНК HBV в сыворотке крови более 10 000 копий/мл (2000 МЕ/мл).

■ повышение активности АлАТ выше нормальных значений.

■ наличие умеренного или выраженного некротического воспаления и/или умеренного фиброза (>F 2) по результатам биопсии печени или неинвазивных методов исследования.

Противовирусная терапия может быть проведена и при нормальных значениях АлАТ при наличии фиброза 2–3–й стадий и наличии ДНК HBV в сыворотке крови. При определении показаний к лечению необходимо учитывать также возраст пациента, сопутствующие заболевания, внепеченочные проявления, наличие гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени у ближайших родственников. У HBeAg–позитивных и HBeAg–негативных пациентов при биохимической активности процесса (АлАТ в 2 раза выше верхней границы нормы) и высоких уровнях ДНК HBV в сыворотке крови (>20 000 МЕ/мл) показано назначение терапии. Проведение биопсии печени при этом не является обязательным, в качестве альтернативы в данном случае могут быть использованы неинвазивные методы оценки степени фиброза. У пациентов с компенсированным циррозом печени и наличием ДНК ВГВ противовирусная терапия назначается вне зависимости от показателей АлАТ. При декомпенсированном циррозе печени (ДНК HBV+) показано обязательная противовирусная терапия с использованием аналогов нуклеотидов.

Таблица 5. Предикторы успешного ответа на противовирусную терапию.

В то же время от терапии можно воздержаться у HBeAg–позитивных пациентов в возрасте до 30 лет, с постоянно нормальным уровнем Ал АТ и высоким уровнем ДНК ВГВ, не имеющих каких–либо признаков поражения печени и отсутствием гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени у родственников. При этом такие пациенты подлежат обязательному диспансерному наблюдению каждые 3–6 месяцев.

HBeAg–негативные пациенты с постоянно нормальным уровнем АлАТ, определяемым каждые 3 месяца в течение не менее 1 года, и ДНК ВГВ (от 2000 до 20 000 МЕ/мл) при отсутствии каких–либо признаков поражения печени подлежат диспансерному наблюдению с определением уровней АлАТ каждые 3 месяца и HBV ДНК каждые 6–12 месяцев в течение не менее 3–х лет. После чего им выставляется диагноз неактивного хронического носительства ВГВ.