Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Имеются различия в течении и исходах хронического гепатита дельта в зависимости от уровня репликации ВГD и ВГВ. У пациентов с активной репликацией ВГD и отсутствием или низким уровнем репликации ВГВ (в крови тестируется HBsAg, анти–HDV IgM, анти–HBe) чаще развивается тяжелое поражение печени – с выраженной степенью активности процесса, с формированием цирроза. У лиц с активной репликацией ВГD и ВГВ (в крови тестируется HBsAg, анти–HDV IgM, анти HBc IgM, HBeAg) преобладает хронический гепатит с умеренной степенью активности. Неблагоприятный исход хронического гепатита D наблюдается значительно реже у лиц, в крови которых тестируются маркеры активной репликации только HDV, в отличие от лиц с одновременной активной репликацией ВГD и ВГВ.

Причиной летальных исходов при хроническом ГО являются декомпенсация цирроза печени с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, цирроз, рак.

Антиген дельта–вируса (маркер активной репликации дельта–вируса) может быть выявлен в печеночной клетке или сыворотке иммунофлюоресцентным или иммунопероксидазным методом. При остром гепатите D антиген вируса циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хроническом гепатите D антигены вируса могут быть выявлены как в гепатоцитах (при биопсии), так и в сыворотке крови в течение длительного времени. Для обнаружения антигенов вируса гепатита D в сыворотке крови с помощью детергентов разрушают наружную оболочку вируса и проводят твердофазный вариант иммуноферментного анализа.

РНК вируса гепатита D определяется в гепатоцитах и сыворотке крови (с применением полимеразной цепной реакции) параллельно с антигеном вируса и некоторое время после его исчезновения. Обнаружение РНК ВГD в крови пациентов гепатитом D свидетельствует об активной репликации вируса и коррелирует с наличием дельта–антигена в печени. Современные диагностические наборы для определения РНК вируса гепатита D позволяют обнаружить 10–100 копий/мл.

Антитела к дельта–вирусу класса IgM (также маркер активной репликации ВГВ) впервые обнаруживаются на 10–15–й день заболевания и сохраняются в течение последующих 2,5–3 месяцев. В период обострения хронического гепатита D регистрируется повышение тигров анти–HDV IgM (1:10 5–1:10 6), а в периоды ремиссий – их снижение.

Антитела к дельта–вирусу класса IgG (анти–ВГD IgG) при острой дельта–инфекции появляются на 5–9–й неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев. При коинфекции титр анти–ВГD (суммарных антител) обычно не превышает 1:10 3, тогда как при суперинфекции анти–ВГD обнаруживается в более высоких титрах. Этот показатель является одним из лабораторных критериев дифференциации ко– и суперинфекции дельта–вирусом. У пациентов с хроническим гепатитом D анти–ВГD выявляются постоянно в высоких титрах.

При вирусном гепатите D необходимо проводить морфологический контроль биоптатов печени, т.к. это позволяет получить данные о развитие цирроза печени, нередко регистрируемый при данной инфекции уже в первые два года болезни.

Лечебная тактика при гепатите D такая же, как и при гепатите В, в зависимости от тяжести течения и стадии болезни. В связи с прямым цитопатическим действием дельта–вируса применение кортикостероидов противопоказано.

Единственным препаратом для эффективного воздействия на HDV является пегилированный интерферон α; противовирусные нуклеотидные аналоги для HBV не оказывают воздействия или оказывают ограниченное воздействие на репликацию ВГD. Оптимальная продолжительность терапии с точностью не определена, как и период после окончания терапии, в течение которого пациенты должны оставаться негативными на ВГD РНК для достижения устойчивого вирусологического ответа. Терапия может требоваться на протяжении более одного года.

Эффективность терапии определяется не ранее чем через 24–48 нед и оценивается по наличию (отсутствию) РНК ВГD или ее уровню в крови. К концу терапии биохимический и вирусологический ответ регистрируется у 50% пациентов, однако полного ответа на терапию удается достичь не более чем у 10% пациентов. В связи с этим лечение гемоконтактных вирусных гепатитов не может осуществляться одной только ИФН–терапией. При гепатите D инфекции возможно применение комбинированной терапии, включающей в себя α–ИФН и рибавирин.

Рибавирин является аналогом гуанозина. Он оказывает вирусостатическое действие в отношении многих ДНК– и РНК–содержащих вирусов. Доза препарата рассчитывается в зависимости от веса пациента и составляет 800–1000–1200 мг/сутки. Препарат принимается дважды в сутки перорально в течение 12–24–48 недель. Рибавирин является достаточно токсичным препаратом. При приеме препарата у пациентов возможно появление головокружения, тошноты, депрессии, гемолиза эритроцитов. Необходимо отметить, что даже длительная монотерапия рибавирином не приводит к элиминации вируса. Поэтому рибавирин применяется в комбинированной терапии с α–интерфероном.

Для пациентов с фульминантным гепатитом и болезнью печени на последних стадиях может рассматриваться возможность трансплантации печени.

Комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости гепатита В, одновременно ограничивает распространение гепатита D. Скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттранфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (анти–HBs), образовавшиеся в результате вакцинации против гепатита В или результате перенесенной ранее HBV – инфекции, предохраняют от дельта–инфекции.

Неспецифическая профилактика – как при ВГВ (см. выше).

Специфическая профилактика – вакцинация против ГВ по обычной схеме (см. выше), т.к. в отсутствие ОГВ либо ХГВ вирус гепатита D не может развиваться.

По всему миру заболеваемость и смертность, обусловленная вирусом гепатита С (ВГС), продолжает увеличиваться. Примерно 700 000 человек ежегодно умирают от осложнений, связанных с гепатитом С, таких как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) и печеночная недостаточность. Вирус гепатита С – одна из ведущих причин хронического поражения печени во всем мире. Последствия хронического гепатита С (ХГС) весьма вариабельны – от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) или без него. По имеющимся оценкам, в мире число пациентов с ХГС составляет около 160 млн., причем большинство даже не подозревают о наличии у них данной инфекции. Клиническая помощь пациентам с ВГС–ассоциированным поражением печени за последние 20 лет существенно улучшилась. Это связано с углубленными исследованиями по патофизиологии данного заболевания, а также с совершенствованием методов диагностики, лечения и профилактики.