Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Некоторые пациенты отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Форма болезни чаще безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень повышения значительная, с превышением нормы в 5–10 раз и больше. При желтушной форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции.

Методом ПЦР в крови обнаруживается ВГС–РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти–HCV.

Острый гепатит С, латентный или клинически манифестный, может закончиться выздоровлением с элиминацией вируса. Однако нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения ВГС–РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ сама по себе, при отсутствии контроля за HCV PHK, не характеризует окончание инфекционного процесса. Динамика антител к вирусу в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов после острого гепатита С немного. У значительно большей части пациентов острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием инфекционного процесса. Фульминантный гепатит С регистрируется редко, преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань). В Европе и США фульминантное течение наблюдается крайне редко, что, по–видимому, связано с генотипическими различиями ВГС. Несколько чаще регистрируется субфульминантный вариант ГС. При использовании ПЦР обнаруживается ВГС–РНК в сыворотке крови и ткани печени.

Хронический гепатит (ХГС) представляет основную клиническую форму. Хронизация после острого гепатита С регистрируется более чем у 75–80% больных. Преимущественно формирование ХГС установлено при инфицировании вирусом гепатита С генотипа lb. Хронический гепатит нередко проявляется гиперферментемией, стабильной или, чаще, перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений болезни. В большинстве случаев хронический гепатит С имеет бессимптомное или мягкое течение вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и тяжелые осложнения хронического заболевания печени; желтуха при этом является плохим прогностическим признаком. У некоторых пациентов клинические проявления наблюдаются только при развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Несмотря на это, качество жизни (работа, сон, отдых, развлечения), связанное со здоровьем и физическим статусом, у больных хроническим гепатитом С существенно ниже, чем в общей популяции.

В ряде случаев для хронического гепатита С характерны признаки астении. Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки.

Необходимо подчеркнуть, что у большинства пациентов наблюдается медленное прогрессирование заболевания, однако в ряде случаев цирроз печени развивается быстро, в особенности у инфицированных в более старшем возрасте, при наличии сопутствующего алкоголизма, лейкоза, коинфекции ВГВ и ВИЧ. Уровень аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) имеет тенденцию к значительным колебаниям в течение многих месяцев и лет (от 2 до 8 верхних пределов нормы). Наблюдаются как более высокие, так и нормальные значения АлАТ. Колебания АлАТ коррелируют с уровнем вирусемии. В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается. Однако даже в отсутствие повышения активности АлАТ может наблюдаться прогрессирование поражения печени (в присутствии ВГС).

В клинической картине хронического гепатита С имеют место многочисленные внепеченочные проявления. Гепатит С называют «многоликим». Доказана внепеченочная репликация вируса гепатита С в мононуклеарах, в В–лимфоцитах, в клетках костного мозга. Иммунный ответ на ВГС может приводить к развитию эссенциальной смешанной криоглобулинемии (ЭСК). У пациентов с ЭСК в сыворотке с высокой частотой обнаруживаются anti–ВГС, ВГС РНК и комплексы ВГС–антиген–антитело в криопреципитатах. Криоглобулинемия при HCV–инфекции может проявляться дерматитами, васкулитами, нейропатиями, миалгиями, артралгиями (с появлением в крови ревматоидного фактора и антинуклеарных антител), а также мембранпролиферативным гломерулонефритом и, возможно, синдромом хронической усталости.

Установлено достоверно более частое выявление при HCV–инфекции неходжкинской В–лимфомы, моноклональной гаммапатии, поздней кожной порфирии, плоского лишая (lichen planus). Кроме того, необходимо дальнейшее уточнение возможной взаимосвязи гепатита С и проявлений аутоиммунного тиреоидита, рака щитовидной железы, синдрома Шегрена, альвеолярного легочного фиброза, сахарного диабета, нефропатии (не обусловленной криоглобулинами) и атеросклероза аорты.

Имеются единичные наблюдения о сочетании HCV–инфекции и ряда заболеваний (псориаза, периферических/ центральных нейропатий, хронического полиартрита, ревматоидного артрита, узелкового полиартериита, синдрома Бехчета, полидерматомиозита, фибромиалгии, хронической крапивницы, хронического зуда, псевдосаркомы Калоши, витилиго, гипертрофической кардиомиопатии, язвы роговицы Турена, электролитных дисфункций, necrolytic acral erythema).

Особое внимание привлекает ассоциированная с ВГС апластическая анемия, которая выявляется при длительном течении HCV–инфекции и может приобретать тяжелое течение. HCV–инфекция у пациентов хроническим гепатитом может выступать в роли пускового механизма локальных иммунных реакций, приводящих к развитию морфологических изменений в слюнных железах, характерных для синдрома Шегрена – лимфоцитарного сиалоаденита. Учитывая широкий круг заболеваний, вызываемых вирусом гепатита С выдвинуто предложение переименовать гепатит С в инфекцию вирусом гепатита С.

Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практически всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного развития HCV– и HBV–инфекции. Сочетанная инфекция с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным введением. Этим определилась и преимущественная регистрация микст–гепатита у мужчин молодого возраста. Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части пациентов указывают на наслоение ВГВ на предшествовавшую HCV–инфекцию или о сочетанном заражении. При ВГС/ВГВ микст–гепатите у небольшой части пациентов выявляются и маркеры ВГD. Клинические проявления при микст–гепатите в основном соответствуют HBV–моноинфекции. При хроническом течении микст–гепатита значительно чаще отмечается малигнизация.