Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Гепатит С (ГС) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя, обусловленная вирусом гепатита С, характеризующаяся преимущественным поражением печени и внепеченочными проявлениями.

В 1989 г. Houghton и соавторы впервые идентифицировали вирус гепатита С. Вирус гепатита С явился первым вирусом, который удалось идентифицировать на основе характеристики последовательности нуклеотидов, задолго до его электронно–микроскопической визуализации. ВГС представляет собой мелкий вирус (40–50 нм в диаметре) с однонитчатой, линейной, положительно заряженной РНК.

Геном вируса кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным, наряду с белками сердцевины, относят и гликопротеины оболочки (Е 1–Е 2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью (NS 1, NS 2, NS 3, NS 4, NS 5). Наиболее консервативны С–протеин и NS 5, гипервариабельны – белки внешней оболочки Е 1–Е 2и NS 1. К каждому из этих белков, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет существование разных серотипов.

Таксономический анализ выявил принадлежность ВГС к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род, отличный от первых двух (пестивирусы, флавивирусы). Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов. Они отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Согласно классификации выделяют 6 генотипов, пронумерованных от 1 до 6, и более 80 субтипов, обозначаемых прописными латинскими буквами (а, b, с и т.д.). Для клинической практики достаточно разграничивать 5 генотипов HCV: 1a, 1b, 2а, 2b, За.

В настоящее время вариабельность генома ВГС рассматривается на трех уровнях. Первый уровень составляют генотипы (гомология приблизительно 70%). Второй уровень составляют субтипы (гомология от 77 до 80%). Третий уровень представляют изоляты (гомология от 91 до 99%), среди них выделяют квазивиды – близкородственные варианты одного и того же изолята вируса гепатита С, которые возникают в результате мутаций в ходе репликации вируса в организме человека. Квазивиды имеют большое биологическое значение, т.к. они могут быть причиной неспособности организма самостоятельно элиминировать возбудитель на ранней стадии. Образование квазивидов в течение всего периода заболевания приводит к ускользанию от иммунного ответа, а также к формированию резистентности к противовирусным препаратам. Кроме того, исходя из данной концепции, не исключается возможность повторного инфицирования вирусом гепатита С.

ГС относится к нетрансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Установлено, что кроме человека гепатитом С болеют только шимпанзе. Данная инфекция широко распространена в мире. ВГС инфицированы 2–3% населения планеты, численность инфицированных достигает 170–200 млн. человек.

Установлены географические различия в распространении разных генотипов ВГС. В Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2а, 2b. Тип 1b называют «японским». В США преобладает 1а – «американский» генотип. В Европейских странах преобладает генотип ВГС 1а, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В Республике Беларусь и России чаще регистрируется генотип ВГС 1b, далее с убывающей частотой – За, 1а, 2а. Генотип 1 является наиболее распространенным и составляет 46.2% от всех случаев заражения гепатитом С, затем следует генотип 3 (30.1%).

Механизм заражения парентеральный, пути передачи множественные – искусственные и естественные. Допускают и иные, еще не установленные пути заражения HCV–инфекцией, в том числе – в виде аэрозоля, однако такое предположение фактических подтверждений не имеет.

Источником инфекции являются больные гепатитом С, прежде всего, с хроническим течением, и хронические латентные носители HCV.

Существуют два основных пути передачи ВГС:

■ парентеральный.

■ от матери к плоду.

По оценкам экспертов, более 50% случаев ГС связаны с парентеральным механизмом передачи. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Вирус попадает в кровь при любых парентеральных манипуляциях: гемотрансфузиях, инъекциях, при посещении стоматолога и гинеколога, оперативном вмешательстве, зондовом обследовании и др. Очевиден риск передачи ВГС через инъекционное оборудование. К группе риска относятся больные, находящиеся на гемодиализе (инфицированность составляет 25–50%), страдающие гемофилией (70–80%) и другими заболеваниями крови, получающие плазму, гемоконцентраты, иммуноглобулины.

Большинство случаев гепатита С обусловлено несоблюдением санитарно–гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестерильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов и др.). Вполне вероятна возможность передачи ВГС во время выполнения татуировки, при акупунктуре и любых повреждениях целостности кожных покровов нестерильными инструментами.

Имеют место случаи профессионального заражения гепатитом С медицинских работников с передачей ВГС при случайных уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко. В то же время, уровень инфицированности вирусом гепатита С среди медицинских работников в среднем в 3–5 раз выше, чем среди обычного населения. Серологическое наблюдение за врачами и медсестрами, с которыми произошли такие несчастные случаи, показало, что сероконверсия при инфицировании вирусом гепатита С происходит относительно нечасто (от 0 до 10%). Нет убедительных доказательств эффективности пассивной иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому особое внимание медицинские работники должны уделять соблюдению универсальных мер предосторожности и использованию индивидуальных защитных средств.

Результаты большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность передачи инфекции от женщины, у которой обнаружены антитела к вирусу гепатита С, новорожденному ребенку. Низкая частота вертикальной передачи вируса гепатита С может быть объяснена развитием вирусоспецифического CD 4 +–клеточного иммунного ответа, возможно, обладающего протективным действием.

В настоящее время распространенность гепатита С среди беременных варьирует чрезвычайно широко. Среди беременных потребителей инъекционных наркотиков она составляет 70,1–95,4%. В среднем в различных регионах мира от 1 до 4,3% беременных женщин инфицированы вирусом гепатита С. Среди анти–HCV–позитивных женщин у 26–94% определяется РНК вируса гепатита С.